文档介绍：第十七节 围手术期的临床营养诊疗通例
外科手术作为一种有创治疗，可导致机体出现内排泄及代谢改变，这些改变虽然是机体的掩护性防备反响，有利机体对创伤耐受，但会导致体内营养素大量消耗。临床上外科患者普遍存在卵白质-能量营养不良，产生率约为30%～50% 。Studley等已注意到围手术期营养不良对消化性溃疡患者术后预后的影响。围手术期营养不良不但影响器官的生理成果，还会增加熏染、多器官成果障碍的产生率，延长切口愈合、器官成果规复及住院时间。大多数研究证实，围手术期营养不良的患者术后并发症是营养正常患者的20倍，尤其是中重度营养不良患者术后并发症显著增加。因此，围手术期的营养治疗应该受到重视。
（一）术前营养诊断与营养治疗原则
1. 术前营养诊断 外科患者多数存在水平差别的营养不良，但有关营养不良的抱病率，各家报道差别甚大。选择正确的营养状况评估要领，不但能诊断患者是否存在营养不良，并且能够评价营养治疗的效果。
目前尚无公认的、轻便而又精确的标准，临床常用有2种比力系统、全面的评价要领，包罗主观全面评估法（SGA）和营养风险筛查法(NRS)。SGA凭据体重变革和身高、膳食摄入变革、胃肠情况、疾病与营养需求干系、体格查抄等进行评分，结果分为A、B、C级，A级为良好，B级为轻中度营养不良，C级为重度营养不良。NRS包罗初筛和最终筛查两个部分，前者结合人体丈量(BMI)、疾病结局与营养治疗的干系、近期体重变革和近期营养摄入变革；后者还需凭据目前患者的营养状况和疾病损伤状况的风险而定，NRS评分≥3分作为存在营养不良风险的标准。
2. 术前营养治疗指征 营养治疗的主要指征是严重营养不良者，以及需进行大手术的轻中度营养不良患者。其主要目的在于改进患者的营养状况，提高其敌手术创伤的耐受力，淘汰或制止术后并发症和低落死亡率。而证据表明，营养状况良好者可以耐受一般手术创伤，在10天内不赐与营养治疗也不会产生严重不良反响。
3. 术前营养治疗原则
（1）高能量高糖类 高糖类膳食可供给富裕能量，淘汰卵白质消耗，促进肝糖原合成和贮备，防备产生低血糖，掩护肝细胞免受麻醉剂损害。别的，还能增强机体抵抗力，增加能量贮备，以弥补术后因进食不敷时的能量消耗。摄入能量不宜过多，以免致肥胖，敌手术和规复产生倒霉影响。
（2）高卵白质：外科手术患者必须供给富裕卵白质，供给100～150g/d，～2g/kg。应防备患者因食欲差，摄入量少，卵白质缺乏使血浆卵白下降，致营养不良性水肿，对术后伤口愈合及病情规复倒霉。赐与高卵白膳食，可纠正病程长致的卵白质太过消耗，淘汰术后并发症。
（3）高维生素：维生素C可低落毛细血管通透性，淘汰出血，促进组织再生及伤口愈合。维生素K主要参加凝血历程，可淘汰术中及术后出血。B族维生素与糖类代谢干系密切，缺乏时代谢障碍，伤口愈合和失血耐受力均受到影响。维生素A能促进组织新生，加快伤口愈合，故应增补足够维生素。
4. 术前营养治疗时机与要领
（1）时机：术前营养治疗时间的是非，应视病情与营养治疗的效果而定，一般连续7～10 天，短时间的营养治疗难以到达预期效果，但对付个别病情较重而允许期待的营养不良患者，则可以延长术前营养治疗的时间，数周甚至数月也有可能，如庞大肠外瘘、慢性重症炎性肠病等。
（2）要领：营养治疗要领主要包罗肠内营养（EN）和肠外营养(PN)，一般说来，EN与PN相比，具有更切合生理条件、有利于维持肠黏膜细胞结构与成果完整性、并发症少、且代价低廉等优点。因此，只要患者消化道成果正常或具有部分消化道成果，应优先选用肠内营养。
1）肠内营养
经口营养：对付胃肠成果较好、吞咽成果正常的患者，勉励经口营养。如口腔外科患者、骨外科、心外科、肝、肾移植等患者，只要胃肠、吞咽成果良好，就可以实施经口营养。先从流质膳食开始，逐渐过渡至半流质膳食、软食，直至普食。
管饲营养：对付存在胃肠成果、但无法吞咽的患者，可选用管饲营养。管饲营养分以下几种情况：① 对付胃成果良好，没有食道返流的患者，可安排鼻胃管行鼻胃管饲。鼻胃管饲因其切合生理条件，允许使用分次投给法行推注灌食，虽然也可以使用连续重力匀速滴注和间歇重力匀速滴注法，后者耐受性最好；② 对付存在幽门梗阻、胃瘫、近端瘘、或可能产生胃内容物误吸的患者推荐使用鼻肠管，如内镜下安排鼻十二指肠管、鼻空肠管等。一般采取连续重力匀速滴注和间歇重力匀速滴注法，后者耐受性好。对付分次投给法，由于短时间进食量大、速度快容易引发诸如倾倒综合证等不良反响，故不推荐使用该法。
③ 对付严重营养不良，需要营养治疗时间较长(大于3周)者，可以考虑经皮安排导管法，如经皮内镜胃造口(PEG)、经皮内镜空肠造口(PEJ)、放射线下经皮胃造口(PRJ)等。该要领乐成率较高，具有