文档介绍：附件一
上海市养老服务需求评定表
申请人姓名：
区县／街镇：
评定表编号：
( 区县号 ) – ( 街镇号 ) -
评定类别：
1. 首次评定 £
2. 复检评定 £
3. 连续评定 £
评定次数：
第次
上次评定日期：
年月日
此次评定日期：
年月日
评定员姓名：
摘录
《服务申请表资料》
一、个人资料
姓名
身份证号码
性别
社保卡号
民族
文化程度
□文盲 □小学 □初中
□高中 □大专 □本科及以上
出生年月
曾从事职业
籍贯
婚姻情况
□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚
户籍所在地
区(县) 街(镇) 路居(村)委弄号室
居住地址
区(县) 街(镇) 路居(村)委弄号室
邮编
住宅电话
移动电话
代理人姓名
和申请人关系
代理人地址
区(县) 街(镇) 路居(村)委弄号室
邮编
住宅电话
移动电话
二、现在生活情况
经济情况
□退休金 □儿女补助 □亲友资助 □其它补助
居住情况
□和儿女或亲戚好友同住 □和配偶同住 □独居 □入住养老机构
住房性质
□产权房 □租赁房 □廉租房 □私房
帮助照料
您有需要帮助时（包含患病时）是否得到照料：
□是 □否
如是，谁帮助照料：
□儿女 □配偶 □亲友 □其它：
就医方法
□家庭病房 □小区医院
□外出就诊 ****惯就诊医院：
目录
页
评定表参数项目
一、生活自理能力 (关键参数)
1
二、认知能力 (关键参数)
3
三、情绪行为 (关键参数)
4
四、视觉能力 (关键参数)
5
五、社会生活环境 (背景参数)
6
六、重大疾病 (背景参数)
7
评定汇报
一、评定总分计算
8
二、评定员总结
1. 生活自理能力
2. 认知能力
3. 情绪行为
4. 视觉能力
5. 社会生活环境
6. 重大疾病
9
三、养老服务提议
11
四、现有服务情况(连续评定时填写)
12
五、确定评定汇报
13
《评定表参数项目》
参数项目一：生活自理能力（关键参数）
程度等级
评定事项
正常
轻度依靠
中度依靠
重度依靠
判定评分
(1)
进
食
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。
独立完成。
－
需要帮助，如切碎、搅拌食物等。
完全需要帮助。
正常
－
中度依靠
重度依靠
0分 £
－ £
3分 £
5分 £
(2)
个
人
卫
生
修饰、洗澡等。
独立完成。
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要帮助。
在帮助下和合适时间内，能完成部分修饰；洗澡需要帮助。
完全需要帮助。
正常
轻度依靠
中度依靠
重度依靠
0分 £
1分 £
3分 £
7分 £
(3)
穿
衣
穿上衣、穿下衣等。
独立完成。
－
需要帮助，在合适时间内完成部分穿衣。
完全需要帮助。
正常
－
中度依靠
重度依靠
0分 £
－ £
3分 £
5分 £
(4)
如
厕
及
排
泄
如厕、小便、大便等。
不需帮助。
偶然失禁，但基础上能如厕或使用便盆。
常常失禁，在很多提醒和帮助下尚能如厕或使用便盆。
完全失禁，完全需要帮助。
正常
轻度依靠
中度依靠
重度依靠
0分 £
1分 £
5分 £
10分£
《评定表参数项目》
参数项目一：生活自理能力（关键参数）
程度等级
评定事项
正常
轻度依靠
中度依靠
重度依靠
判定评分
(5)
移动
站立、转移、行走、上下楼梯等。
独立完成。
借助较小外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等