文档介绍：编号：
工 伤 认 定 申 请 表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期： 年 月 日
职工姓名
 
性别
 
出生日期
  年  月  日
身份证号码
 
联系电话
 
家庭地址
 
邮政编码
 
工作单位
 
联系电话
 
单位地址
 
邮政编码
 
职业、工种或工作岗位
 
参加工作时间
 
事故时间、地点及主要原因
 
 
诊断时间
 
 
 
受伤害部位
 
职业病名称
 
接触职业病
危害岗位
 
接触职业病
危害时间
 
受伤害经过简述（可附页）
 
 
申请事项：
 
 
 
 
申请人签字：
 
                                                   年    月    日
 
用人单位意见：
 
 
 
 
经办人签字
（公章）
 
                                                 年    月    日
社
会
保
险
行
政
部
门
审
查
资
料
 
 
经办人签字： 
 
 
   年   月    日        
 
和
受
理
意
见
                                 负责人签字：
          
（公章）
 
 
年     月    日        
 
 
备注：
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门