文档介绍：意)诊病历书写她
知范要求
门诊病历书写规范
2010年卫生部《病历书写基本规范》
般质量要求(10条)
1、门诊病历的封面内容填写完整,包括姓名、性别、年龄(岁)、职业
婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整,字迹工
整易认,一般书写要求同《病历书写规范要求》
、每次就诊均应填写就诊日期(年月日)和就诊科别。急危重患者应注
明就诊时间(年月日时分24小时计)
儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名
及与患者的关系,必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话
患者在其他医院所做检査,应注明该医院名称及检査日期
门诊病历书写规范
2010年卫生部《病历书写基本规范》
5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、
诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。抢救
无效的死亡病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称或职务,
死亡日期及时间,死亡诊断等。
6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名,
则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名,字迹应清楚易认
处理措施写在左半侧
7、法定传染病应注明疫情报告情况
8、门诊患者住院须填写住院证。
9、门诊病历、住院证可用圆珠笔书写,字迹应清晰易认。
10、使用通用门诊病历时,就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处
盖“年月日医院科门诊”蓝色章,章内空白处由
接诊医师填写。
门诊病历书写规范
2010年卫生部《病历书写基本规范》
主诉:主要症状或体征+时间、不超过20字、能产生第一诊断
病史:简明扼要记录发病情况、发病时间、主要症状的描述(包括
病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法)、伴发症状、诊治过
程和疗效、简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、家族史(不
需列题)
辅检结果:必要的辅助检查项目和结果、会诊记录(医院时间
结果)
处理:详细记录处理意见(包括必要的辅助检查结果等);药物治
疗(药名、剂型、剂量、总量、用法);进步检查措施或建议;处
理后注意事项等(休息方式期限、饮食、复诊随访要求等)
签名∶全名;字体清楚,易辨认
门诊病历格式
2013年10月17日*医院内科门诊08:18
主诉
(主诉内容,顶格书写)
*(现病史内容第一行空两格书写
****(既往史个人史家族史内容顺序书写)
***(顺序书写
(第二行起顶格书写)
≮**(辅助检查一内容,顶格书写
*****(辅助检查二内容,顶格书写)
诊断:1
处理:1
顺序书写)
第二行起顶格书写
顺序书写)
*(第二行起顶格书写)
(签名,在右下方书写
门(急)诊病历内容
门诊病历首页(门诊手册封面)
内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职
业、工作单位、住址、药物过敏史等项目
·门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或
住址、过敏药物史等项目
二、病历记录(初诊病历记录、复诊病历记录)
初诊病历內容包括:
就诊时间、科别
主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征
辅助检査结果、诊断及治疗意见
医师签名等
门(急)诊病历内容
复珍病历内容包括
就诊时间、科别
主诉、病史、必要的体格检査
辅助检查结果
诊断、治疗处理意见
医师签名等。
三、书写时限
门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时书写,就诊时间应
当具体到分钟
抢救危重观察室的患者,应当书写留观期间的观察患者时,应当书写
抢救记录。对收入急诊及时完成。
急诊病历记录。
1诊病历格式(初论话灵
初诊记录
年月
科别:
姓名:性别:年龄:职业:
主诉
现病史
既往史:(过敏史)
体格检查:
辅助检查:
诊病历格式初诊录
诊断
中医诊断:(疾病诊断)
(证候诊断
西医诊断
治疗:
·(1)中医论治:记录治法方药、方药、用法等。
(2)西医治疗:记录具体用药、剂量、用法等。
(3)进一步的检查项目。
(4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项
医师签名:XXX
复诊记录
年月日
科别
主诉:
病史:(前次诊疗后的病情变化)
·体格检查
·辅助检查:
诊断:(简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。)
中医诊断:(疾病诊断)
(证候诊断)
西医诊断
治疗: