文档介绍：三江万山医院眼科住院病历
病房号：
床号：
身份证号：
住院号：
姓名
性别
年龄
籍贯
省
市 /县
街 /乡
号 /村
职业
婚配
民族
入院日期
年
月
日
工作单位
病史采集日期
年
月
日
现在住址
病史叙述者
联系人
与患者关系
可靠程度
联系人住址
电话
药物过敏史
主诉：
现病史：
既往史：平素全身健康状况：良好
一般
较差
高血压病史：无
有（
年）
糖尿病史：无
有（
年）
外伤史：无
有（
）
传染病史：无
有（
）
手术史：无
有（
）
药物过敏史：无
有（
）
预防接种史：
无
随社会进行
个人史：文化程度（

）
外地长期居住史：无

有（

年）
疫区或疫水接触史：无
嗜烟（无有时间

有（
量

支 /日）嗜酒（无

有时间

）
量 mL/ 日）
婚姻史：无有
月经及生育史：月经（

配偶身体状况（体健 —— ）生育（

较差 G

疾病：
P ）无此项

）
家族史：父母健康状况：（
兄弟姐妹健康状况（
子女健康状况（

）
）
）
家族性遗传疾病史：无

有（

）
同类病史无

有
体格检查
一般情况：体温 ·C 脉搏次 /分呼吸次 /分
血压 mmHg 体重 Kg
发育：正常不良超常
营养：良好中等不良恶病质
面容：无病容急性病容慢性病容
表情：自然痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋
体位：自动被动强迫
神志：清楚嗜睡昏睡昏迷谵妄
配合检查：合作不合作
皮肤粘膜：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹皮下出血
部位及特点：
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大肿大（部位及特点：
头面颈部：头颅：正常畸形（部位及特点：
鼻：正常异常（部位及特点：
扁桃体：无肿大肿大 Ⅰ Ⅱ Ⅲ ( 侧 ) 脓性分泌物：无
咽充血：无有口腔：正常异常
甲状腺：正常肿大 Ⅰ Ⅱ Ⅲ （侧）
胸部：胸廓：正常异常（桶胸扁平胸）
肺：扣诊：正常异常（过清音浊音部位：
听诊：呼吸音正常异常（干罗音湿罗音部位：
心：心率次 /分心律（齐不齐）
杂音无有（性质
腹部：外形：正常异常（膨隆舟状）腹肌紧张：无有
包块：无有（部位及特点