文档介绍：曳引驱动电梯定期检验自检报告
（无机房）
设备注册代码
使用单位名称
设备使用地址
使用单位设备编号
企业自检人员
维保单位（盖章）技术负责人（签字）
年月日年月日
填写说明
1、“控制方式” 填写用的代号
控制
方式
手柄开关控制、自动门
手柄开关控制、手动门
按钮控制
、自动门
按钮控制
、手动门
信号
控制
集选
控制
并联
控制
群梯控制
代号
SZ
SS
AZ
AS
XH
JX
BL
QK
2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“／”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。
3、有检测数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
4、所有项目的自检结果、自检结果及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。
5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。
6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（），，。
7、本报告书如果填写有误，应画双横线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其他方式进行更改。
8、本报告书应手工填写，不得采用复印件或其他方式代替填写。
9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有则填写“／”。栏目相应人员处应有维保人员及质检人员的签名及日期。
10、本报告书的结论页应如实填写自检结论。
11、本报告书的封面和结论页必须有维保单位技术负责人、维保人员、质检员的签字和日期，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。
12、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。
13、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。
14、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
设备注册代码
设备类型

使用单位代码

投入使用日期

使用安全管理人员

电话

型号

控制方式

额定载重量

额定速度

层站数
层站门
是否经过改造
是[ ] 否[ ]
制造日期/改造日期

产品编号

制造单位/改造单位

维修保养单位

联系人

电话

主要检验仪器设备
□万用表 □钳形电流表 □绝缘电阻测量仪 □转速表
□游标卡尺 □钢直尺 □卷尺 □塞尺
□温湿度计 □测力计 □放大镜（20） □线锥
□验电器及常用电工工具 □便携式检验灯
□限速器测试设备 □其他
备注
项目及类别
检验内容与要求
检验
结果
自检
结论
1
技术
资料

使用
资料
使用单位提供了以下资料：
(1)使用登记资料，内容与实物相符；

(2)安全技术档案应保存完好，包括：

①、、[(3)(5)项除外]；
②监督检验报告；
③定期检验报告；
④日常检查与使用状况记录；
⑤日常维护保养记录；
⑥年度自行检查记录或者报告；
⑦应急救援演录等；
(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括：

①事故与故障的应急措施和救援预案；
②电梯钥匙使用管理制度；
③其它档案和制度；
(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；

(5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。

2
机器设备间及相关设备