文档介绍：临床接诊与医患交流
第六单元
第六章
复****br/>接诊中的病历书写技能
病历的作用
二、病历书写基本要求
三、门诊病历书写一般格式
四、住院病历书写一般格式
复****br/>中医病历书写基本规范
国中医药医政发〔201029号
第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符
号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病
历
第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查
体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行
归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
第七章、接诊中的告知技能
门诊诊疗方案告知
复****br/>1、诊断方案的告知
2、治疗方案的告知
3、中医告知的注意点
①强调个体化原则
②注重整体
③治疗遵循理法方药针的原则:
④中医治疗不是万能的
⑤中医治疗的安全性是相对的:
⑥重视预防保健:
二、住院告知
对住院患者诊治的告知原则,大体和门诊相同,但由于住院诊治程
序的特殊性,告知的内容和方式又有所不同,介绍如下
1、入院前告知:
门诊医师在接诊患者时,应当根据患者的既往病史、现病史、体格
检査、辅助检査等对疾病做岀初步诊断并告知患者或家属,对符合入院
指征的患者可收入院治疗。在此期间门诊医师应当与患者积极沟通,告
知因疾病需要患者需进一步诊断与治疗或住院治疗的必要性,并在门诊
病例说明,并征求患者的意见,争取患者对入院治疗的理解和配合,如
患者拒绝时,应由患者本人或其家属在门诊病历中签字认可
2、首次床旁告知
对于一般疾病患者,要求主管医师入院查房结束时,及时将病
情、初步诊断、拟采用的治疗方案,以及进一步诊治方案等与患者
及其家属进行交流沟通,并详细书写《首次床旁医患沟通记录单》
放置病历中留存。急诊患者入院后,责任医师根据疾病严重程度、
综合客观检查对疾病尽快做出初步诊断,在患者入院后2小时內与患
者或患者家属进行正式沟通,告知病情、拟进一步采用的诊治方案
等
3、住院期间告知
病人住院期间,要求主管医师必须对患者所患疾病的诊断情况
主要治疗手段、重要检查目的及结果,某些治疗可能引起的不良后果、
中西药物可能产生的毒副作用等内容与患者进行经常性的沟通;对采
用手术治疗的患者,要将手术方式、手术并发症及防范措施及费用等
沟通內容记载在《住院期间医患沟通记录单》中。随时沟通内容记录
在患者病程记录中。
4、术后告知
对采用手术治疗的患者,要求术后24小时内手术主刀医师要将手
术的大体情况、术中出现的特殊状况、术后用药及其他治疗手段、术
后可能出现的并发症、需要患者配合的注意事项等内容详细告知患者
或其家属并签字。
5、出院前告知:
要求在患者出院的前一天,管床医师告知患者次日可出院的消息,
时将患者本次住院的诊治经过、恢复情况、费用产生情况及出院后
的注意事项等内容详细与患者沟通,并解答患者的疑问,及时将沟通
内容记录在患者的出院小结中
每次沟通和告知内容都应在病历中有详细的记录,附在查房
记录或病程记录后。记录的内容有沟通(或告知)的时间、地
点,参加的医护人员及患者或家属(授权人)姓名,沟通(或
告知)的实际內容、结果,并在记录的结尾处要求患者或家属
(授权人)签署意见并签名,最后由参加沟通(或告知)的医
护人员一一签名。
三、疗效承诺与告知
疗效告知的原则是实事求是,但应顾及患者的感受及反应,关键是
把握好告知过程的“度”,把普通病情说得过于严重,疗效太过于保守
则会使患者及家属丧失信心,甚至放弃治疗;把严重的病情说得过轻,
疗效过好,则会使患者及家属期望过高,一旦不能满足,则认为医生医
疗水平不高或治疗不够尽心尽力,容易产生医患矛盾
疗效承诺与告知,需要注意以下三方面: