文档介绍：天疱疮的诊断及治疗
天疱疮是皮肤黏膜自身免疫性大疱性疾病
由抗表皮中桥粒芯糖蛋自1(Dsg1)和3(Ds3)
的自身抗体与抗原结合后,激活蛋白水解
酶,致细胞间黏附性丧失、棘层松解。出
现薄壁水疱尼氏征阳性为临床诊断的重要
依据,直接免疫荧光试验是诊断天疱疮的
金标准。
接免疫荧光检测患者血清中有无特异性自身抗
体如抗棘细胞间抗体和抗基底膜带抗体;是观察
病情变化的可靠指标:
酶联免疫吸附试验 EL ISAY检测患者血清Dsg1和D
sg3抗体水平,以黏膜损害为主的天疱疮患者抗
Dsg3阳性,皮肤、黏膜均有损害者则抗Dsg1,Dsg3
抗体均表现阳性
两者相比, EL ISA敏感性稍强,但特异性比IF稍
差,两者恰好有互补性;
发现天疱疮组织学的棘层松解性大疱从表皮延续
到毛囊的外毛根鞘,对15例患者每人取50根头发,实
验方法与皮肤直接免疫荧光病理相同,生长初期头
发的外毛根鞘中,均可清晰见到强阳性天疱疮抗体
网状荧光,即使是循环抗体阴性的稳定期患者
2003年日本健康福利部提出了天疱疮诊断方法
临床表现包括:①多发性的松弛性大疱,容易破
裂②水疱后出现进行性、难治性糜烂面及结痂③
粘膜面非炎症性糜烂或阿弗他溃疡④尼式征
+);组织病理表现为由角质形成细胞分离而
导致的表皮内水疱(棘层松解);直接免疫荧光
示角质形成细胞间有特异性荧光抗体沉积,间接
免疫荧光示外周血中存在抗自身抗体;需符合临
床表现和组织病理中至少1项,加上免疫荧光法中
的1项,或符合免疫荧光法中的2项,即可明确诊
目前治疗天疱疮首选药物仍然是糖皮质激素,第
线治疗药物是环孢素、霉酚酸酯,再次为环磷
酰***和氨苯砜
糖皮质激素:糖皮质激素用于天疱疮的治疗是基
于其有效的抗炎和免疫抑制作用,它能与靶细胞
胞浆内的糖皮质激素受体G-R结合形成复合物并
迁移至细胞核内,与DNA上的特定位点作用,从
而对数个决定炎症和免疫反应的基因进行调节,
起到抗炎和抑制免疫的作用。此外,糖皮质激素
还可诱导转录激活因子NFKB的扣制物合成,从
而阻断NFKB易位至细胞核及基因的转录
国内学者朱学骏认为治疗天疱疮的糖皮质激素用量,首先
应根据患者的皮损范围将其病情分为轻、中、重症,即皮
损面积小于体表面积的10%或损害仅限于口腔粘膜为轻症,
30%左右为中症,大于50%为重症。并提出轻症、中症分
别以泼尼松40mg/d和60mg/d为初始剂量的治疗模式。对
于重症天疱疮,则推荐使用初始剂量泼尼松80mg/d,3
天无效,即仍有新发水疱,原有皮损不消退或糜烂面仍有
较多渗出时,应增至120mg/d,且以不超过12mg/d为宜
在皮疹完全控制、原有糜烂面基本上均为新生上皮覆盖后
可以减药。开始减药的速度可快些,如最初3~4周,可每
7~10天减总药量的10%,以后每2~4周减一次,并逐渐
过渡到隔日服药的维持剂量治疗阶段,维持剂量可为隔日
晨起顿服15~20mg,常需服用数年。若治疗规律,多数
患者可逐渐停药达到痊愈,一般平均需要4~5年的服药时
间。减药过程中一旦有新疹出现,则应暂停减药
Fernandes等提出泼尼松的剂量应该控制在1-2ng/kg/d,且最
大剂量不超过120mg/d: Morello
为急性期总剂量在
以上即可引起较高的死亡率,而在总剂量大于5g的幸存
中,支气管肺炎、肺栓塞、充血性心力衰竭、精神病和糖
尿病的发病率明显上升
大剂量糖皮质激素冲击疗法临床上通常选用甲泼尼龙500
100mg加入5%葡萄糖液250ml,连续静滴3天
pasricha等提出的地塞米松_环磷酰***冲击方案(DCP),
即将地塞米松100mg每月连用3天,
天加用CTⅹ500
mg,冲击间期口服CTX每日50mg,必要时可口服皮质类
固醇。此疗法效果显著,皮损可很快愈合,且无皮质类固醇
副作用,可治愈顽固pV患者。第二阶段,皮损完全消失后
给予DCP至少6次,间歇期仍口服CIX50mg/d。第三阶段,
如患者仍处于缓解期,则停用DCP,仅口服CTX50mg/
持续1年。第四阶段,如患者仍处于缓解期,则停用C
随访观察
米诺环素一烟酰***联合疗法:适应于类天疱疮及
有报道轻型红斑型天疱疮,其机理尚不明确,多
数作者认为与这两种药物抑制嗜酸性粒细胞及中
性粒细胞向病灶部位趋化、抑制肥大细胞脱颗粒
及粒细胞释放蛋白水解酶等抗炎症作用有关。通
常的治疗剂量四环素1~2g/d,烟酰***06~
不良反应是服用四环素易出现明显的胃肠道反应
长期服用可造成肠道菌群失调、腹泻、二重感染