文档介绍：文件编号：梯号：
电梯安装自检验报告
（适用于有机房曳引驱动电梯）
使用单位
：XXX
注册代码
：
设备编号
：XX
安装单位
：XX
检验日期
： 2016 年11月 8日
说明
1、本报告根据国家质量监督检验检疫总局国质检锅[2009]114号TSG T7001-2009 《电梯监督和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》和质检总局2013年第191号文与DB45/681-2010《电梯日常维护保养规范》编制，适用于曳引驱动电梯的检验。
2、“检验内容、要求与记录”栏中填写要求：
要求测试数据的项目，应填写实际测量或者测量后计算处理的数据；
3、“检验结果“栏中填写要求：
（1）如果符合要求，在“检验结果”栏中划“√”，如果经检验不符合要求，在“检验结果”栏中划“×”
（2）对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验原始记录中另加附页描述，“检验结果”栏中填写“见附页XX”；
（3）对于不适用的项目，“检验结果”栏中划“/”。
4、“检验结论”栏中填写要求：合格划“√”，不合格划“×”，无此项目划“/”。
5、本报告应用钢笔或水性笔填写或计算机打印，字迹应工整，涂改无效。需要改时，应在更改处划上横线并由更改者签字。
6、本报告须有检验、审核人员的签字并加盖制造单位公章或检验合格章方为有效。　
　　　　

基本信息表
设备名称
乘客电梯
型号
KLKS/VF1050/
制造单位
康力电梯股份有限公司
产品编号
151018528-0010
制造日期

施工单位
柳州市柳菱电梯空调工程有限公司
施工单位许可证编号
TS3345051-2019
施工类别
电梯安装施工
安全管理人员及电话
李斌
使用登记编号
桂T
安装地点
南宁市经济开发区那历路12号（宏象标准厂房）
维护保养单位及电话
柳州市升立电梯机电有限公司 5310929
设备主要
技术参数
额定载重量
1050 kg
额定速度

层站门数
12层12站12门
控制方式
集选控制
检验依据
《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001—2009）及其第1号修改单
整机
检验
条件
□ 1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5～40℃之间；
□ 2、电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内；
□ 3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；
□ 4、检验现场（主要指机房、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，相关现场（如层站门口）放置表明正在进行检验的警示牌；
□ 5、对井道进行了必要的封闭。
特殊情况下，电梯设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合电梯设计文件的规定。
主要检验仪器设备本次检验使用的工具箱为号
1
温湿度计
5
游标卡尺
9
磁力线锤
2
绝缘电阻测试仪
6
钢直尺
10
测力计
3
多功能钳型电流表
7
卷尺
11
计时器
4
转速表及限速器测试仪
8
塞尺
12
放大镜
检验结论：
检验人员：校核人员：检验日期年月日
备注
第一部分：安装前技术资料检验
项类
项目
编号
检验内容、要求与记录
检验结果
检验
结论
技
术
资
料

制造资料
曳引式电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件：
（注：下述文件如为复印件则必须经曳引式电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口曳引式电梯，则应当加盖国内代理商的公章）
⑴制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供曳引式电梯的相应参数
⑵曳引式电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖