新冠期间流行病学调查表.doc

文档介绍：新冠期间流行病学调查表
姓名 ： 性别 ： 手机号：
体温（医务人员填写）：
①近期有发热、咽痛、咳嗽等症状：£有 £无
②近期是否有就诊过程：£是 £否
（就诊医院： 时间： 诊断结果： ）
③是否做过核酸检测：£是 £否
是否做过特异性抗体检测：£是 £否
（检测时间： 地点： 检测结果： ）
④近期（尤其是14 d内）到过中、高风险地区及周边地区。
£有 £无
（地区名称 ： 返鞍时间： 隔离时间：
交通工具：飞机£ 火车£ 公交车£ 地铁 £ ）
⑤14天内是否有与疑似及确诊人员接触史：£是 £否
⑥14 天内是否有境外旅居史。£是 £否
⑦14天内是否接触过上述地区旅居史的人： £是 £否
（姓名： 关系： 时间： 地点： ）
⑧14天内是否参加过聚会、到过人群密集场所： £是 £否
（具体情况： ）
⑨其他补充：