文档介绍：神经一科个案查房
（2012—04）查房内容：脑梗死的护理
病情简介
责任护士：秦羽患者：吴金华，男性， 77 岁，因“言语不清、吞咽困难伴左侧肢体无力一天”于 01-17 日入院，诊断“脑梗死” 。入院时，病人神志清楚，双瞳等大等圆，直径约3mm对光反射存在，语欠利。患者既往有咼血压病史、脑梗塞病史。入院时查体T: C,P：78次/分，R:18次/分，BP 150/85mmhg 左侧上肢肌力 1 级，左下肢肌力 3 级，右侧肢体肌力 5 级。
阳性结果 :
01-17日D-二聚体：L,纤维蛋白原浓度：L,餐后血糖：L,糖化血红蛋白丄
01-20 日彩超示:双侧颈动脉多发混合性斑块。
根据病情制定以下护理计划：
主要护理问题：
生命体征的改变 --- 与前列腺肥大，尿道狭窄、阻塞有关
营养失调低于机体需要量 --- 与吞咽困难、进食量少有关
焦虑 --- 与担心疾病预后有关
生活自理能力下降 --- 与肢体功能障碍有关
潜在的窒息 --- 与进食呛咳有关
压疮 --- 与肢体功能障碍，卧床有关
潜在废用综合征 --- 与肢体偏瘫有关
潜在便秘 --- 与卧床，肠蠕动减慢有关
1 0语言康复知识缺乏 --- 于疾病有关
11肢体康复知识缺乏---与信息来源受限有关
12外伤的危险---与肌力下降有关
13静脉血栓的可能---与肢体偏瘫有关
14皮肤完整性受损---与长期卧床有关
15电解质紊乱的可能---与输液和饮食有关
护理计划单
姓名科别神经内科病区神四_ 床号43_ 住院号 657859
日期
护理诊断
护理目标、措施
评价
签名
03-27
1营养失调低于机体需
目标：病人住院期间营养状
04-09
10:00病人
宋芙蓉
11:00
要量---与
态得到改善，体重增加。
进食无呛
吞咽困难、
措施：1向病人宣传饮食的
咳，体重增
进食量少有
重要性，使其了解在药物
。
关
治疗的同时，辅以营养支持的意义。
2提供色、香、味适宜的糊
状、不易松散的食物。如蛋羹、藕粉等。
3给予半卧位进食，少食多
餐（每天4-5餐），从健侧喂入。
4指导进食含钾多的食物
香蕉橘子菠菜等，必要时遵医嘱予补钾药物应用
宋芙蓉
3焦虑—
03-31
03-27
与担心疾病
目标病人焦虑减轻或消失
09:00病人
11:00
预后有关
措施：1向病人讲解疾病的预后及负性心理对疾病的影响。
2介绍同一病种成功的病例，增加其战胜疾病的信心。
3倾听病人主诉满足心理需求，给予最大的心理支持。
焦虑消失
4生活自理
04-09
03-27
能力下降一
目标：病人在住院期间生活
10:00卧床
11:30
与肢体功能
所需得到满足。
期间生活
障碍有关
措施：1评估病人生活自理
所需得到
能力程度
2物品放于病人易取放的
满足
宋芙蓉
5潜在窒息
地方
3给予口腔