文档介绍：呼吸重症监护室的管理
李善群
第一节、呼吸监护室的设置
一、设立呼吸重症监护室的必要性及重要性
呼吸重症监护室(Respiratory Intensive Care Unit,RICU)是适应呼吸系统危重疾病的强化医疗需要而在近20年发展起来的一门新型临床医学专科。它不同于抢救病人而临时成立的抢救小组,要求由受过专门训练的医护人员在具备先进的监护设备和治疗技术的独立场所对呼吸系统危重疾病及并发症进行全面的监护,并开展高水平的气道管理、机械通气及各种呼吸支持等治疗技术手段,最大程度地体现当今呼吸监护和呼吸治疗的最高水准。由于呼吸系统危重疾病,特别是各种呼吸系统疾病致呼吸衰竭是呼吸系统疾病中极为常见的危重疾病,而治疗呼吸系统危重疾病的呼吸监测和支持技术又较为复杂,其专业技术特点突出;当许多病人发生呼吸衰竭时机体各系统出现一系列的生理功能紊乱,机体不仅存在缺氧和(或)二氧化碳潴留,肺动脉高压,而且可影响心、脑、肝、肾、胃肠道等重要脏器功能及水电解质平衡,病人病情严重,涉及面广,因此有必要设立专门从事呼吸系统危重疾病强化治疗的RICU,并从人员、装备和技术手段等方面给予充分保证,对于满足社会医疗的需要,提高呼吸系统危重疾病抢救水平,促进呼吸专业的学术发展及技术的辐射尤为重要。
二、RICU发展背景
当今重症监护室(Intensive Care Unit,ICU)的发展起源于国外十九世纪的术后恢复室,并随着时间的推移在组织结构上逐渐发展和完善,1863年Florence Nightingale 发现英国许多大医院的手术室(中心)旁设立术后病人恢复病房,这被称为护理学和医院管理上的革命,开辟了医学上的新纪元,使医院从对病人进行护理、并提供住所转变成为重新指导协调一个具有相当高水平治疗的介入。它不但改变当时医院只为病人休息和濒死病人停放提供场所的任务,而且被传统观念认为是ICU的起源。第二次世界大战期间,危重病人和手术病人急剧增加,而医护人员及医疗设备的大量短缺,不得不集中有限的人力和监护抢救设备形成特殊治疗病房,其结果显著降低术后病人的并发症及死亡率,使特殊治疗病房的地位尤显重要。1949~1950年及1953年丹麦和1955年新英格兰的临床流行病学资料显示综合ICU开始取代术后恢复室而发挥巨大的作用。国外自50年代北欧流行小儿麻痹症,开展了较大规模的呼吸支持治疗,从此呼吸支持在欧美等国家得到广泛的开展,许多大中型医院普遍设立了RICU或附属于综合ICU内的呼吸监护病床,在气道管理、机械通气、呼吸生理、气体代谢分析等方面已具备了相当的技术基础。国内于70年代开始,对COPD、慢性肺源性心脏病合并呼吸衰竭进行了大规模而又有成效的防治研究,并在部分有条件的大型医院设立了呼吸监护病床或呼吸监护室,开展了机械通气、无创性呼吸动力学及各种心脏-血液动力学的监测等技术,使COPD呼吸衰竭的死亡率明显降低,由此,建立和发展了中国的RICU。尽管国内目前设立的RICU的基本格局符合国际标准,但在人员配制、设备条件、所开展的重症监护水平、医院内感染的监控及防治等方面与先进国家的医疗水平有较明显的差距。为了提高国内RICU的监护及治疗水平,有必要依据各地具体情况,在有限的人力、财力支持下,建立一定数量的
RICU,并在管理上建立一套行之有效的规章制度,最大程度地发挥RICU的功能。
RICU的建立,对于抢救呼吸衰竭等危重病人发挥了重要的作用,但抢救成功率的高低除与医护水平、临床呼吸生理-循环监测水平有关外,还受RICU管理效率的影响;一个管理效率高的RICU可帮助抢救水平的发挥,提高抢救成功率。
三、RICU的设置和布局
(一)、RICU的服务对象
长期以来,人们始终在探讨那些呼吸系统危重病人能在RICU的监护和治疗过程中受
益,1984年美国Knaus等人的前瞻性研究报告认为RICU只能帮助病情中等或中等偏重的病人,病情不重或濒于死亡的病人则价值不大,另外,发生危重疾病至获得开始治疗的时间及生理紊乱得到救治的时间也在很大程度上影响病人的预后。因此,RICU只能收治有治疗价值的危重病人,而对部分濒于死亡的且治疗价值不大的病人,则只能延缓病人的死亡,而不能减少死亡的发生率;由于我国经济发展尚较落后,各地的医疗技术水平高低不一,病人的经济承受能力差异明显,有必要根据各地的医疗、经济发展水平,结合伦理要求,制定相应的RICU收治标准。
常见的收治标准:
需行呼吸管理和(或)机械通气、呼吸支持的病人
各种呼吸衰竭的病人
严重的支气管哮喘或支气管哮喘持续状态的病人
严重的肺部感染病人
有窒息可能的活动性大咯血病人
危及生命的顽固性或张力性气胸病人
各种呼吸系统疾病伴多脏器功能障碍病人
各种呼吸系统疾病伴休克病人
急性