文档介绍：病历书写
中南大学湘雅医院
概述
定义: 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录。
概述
病历的重要性:
1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;
2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;
3)可作为健康保健档案和医疗保险依据;
4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、学术水平的内容。
概述
病历书写的种类:
住院病历
完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。
门诊病历(包括急诊病历)
病历书写的基本要求
内容要真实:
格式要规范:传统病历与表格式病历
描述要精炼,用词要恰当:使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。
填写内容要全面、及时:
版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写,错字用双线划去,不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。
完整病历的格式(一)(24小时内完成,一般由实习医师书写)
一般资料
姓名性别
年龄婚姻
民族职业
籍贯住址
入院时间记录日期
病史叙述者可靠程度
完整病历的格式(二)
主诉
现病史
既往史
系统查询
个人史
婚姻史
月经史、生育史
家族史
完整病历的格式(三)
体格检查
专科情况
实验室及特殊检查(主要的阳性及阴性结果)
摘要
初步诊断:
1.
2.
医师签名:
主诉(一)
定义:患者就诊的主要症状或体征+持续的时间(起病到就诊的时间)。
内容:
:如头痛、头昏、腹痛、
发热
:吞咽困难、瘫痪
:
颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨隆等
:消瘦、食欲不振
主诉(二)
要求:
,不>20字
:可指向何系统的疾病。
如:咳嗽、咳痰3个月,咯血2天
3. 不用诊断用语,不能用病名代症状
4. 能反应疾病起病方式
如:持续时间为1h——急性
持续时间为20年——慢性
5. 要用医学术语,不照搬患者的言词