文档介绍：1 新乡市众创空间申报书众创空间名称: 场所地址: 运营主体: (盖章) 联系人: 手机: 申报日期: 新乡市科学技术局二〇一六年 2 承诺书本单位已了解新乡市众创空间申报的相关要求, 提交的申报材料内容及数据真实、准确, 无欺瞒和作假行为, 申报材料中相关附件真实、有效。本单位若违反上述承诺, 愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。法定代表人: (单位公章) 年月日 3 第一部分认定申请表新乡市众创空间申请表空间名称(盖章) 注册/成立时间是否独立法人□是□否依托孵化器∕大学科技园名称(是独立法人可不填写) 运营主体性质 (□国有、□民营)□□□技术支撑类□投资驱动类□综合类办公场地是否租赁□是□否办公场地租期年空间总资产(万元)天使、种子基金规模(万元) 管理团队人员总数其中:大专以上学历人员数入驻创业团队数量所占工位(面积)数量入驻小微企业数量所占工位(面积)数量入驻中介机构数量创业导师数量中介机构入驻情况序号中介机构名称主要服务内容入驻时间( 年月) 12…科研设施、仪器设备情况序号设备、仪器名称主要用途购置时间价格 12… 4 第二部分入驻创业团队汇总表入驻创业团队汇总表序号创业团队名称负责人人数技术领域自有知识产权情况入孵时间备注 12345678……注:技术领域,请按照高新技术企业认定中《国家重点支持的高新技术领域》填写。 5 第三部分入驻小微企业汇总表入驻小微企业汇总表序号企业名称注册地址注册资金注册时间场地面积(平方米) 技术领域主要产品是否科技型中小企业 12345678……注: 1. 技术领域,请按照高新技术企业认定中《国家重点支持的高新技术领域》填写; 2. 是否科技型中小企业,如是,请填写备案编号。 6 第四部分孵化成功案例汇总表孵化成功案例汇总表单位:万元序号企业名称注册地址注册时间技术领域主要产品上年度销售收入获得投资情况是否科技型中小企业是否上市或挂牌金额出资单位 12345678……注: 1. 技术领域,请按照高新技术企业认定中《国家重点支持的高新技术领域》填写; 2. 是否科技型中小企业,如是,请填写备案编号; 3. 是否上市或挂牌,如是,请填写上市或挂牌机构名称。