文档介绍：住院病历
姓名:罗凌红职业:农民
性别:女工作单位:码头朱湖
年龄45岁住址:码头朱湖
婚姻:已婚供史者:本人
生地:码头朱湖入院日期:2010-8-29 10:00
民族:汉记录时间:2010-8-29 11:00:
主诉:转移性右下腹痛三天
现病史:患者诉三天前无明显原因出现腹痛,后出现上腹部及脐周疼痛,随后致右下腹部疼痛不适,伴恶寒发热,恶心呕吐,无腹泻,在当地卫生院治疗后(具体用药不详),疼痛不能缓解,遂来我院急诊求诊,门诊以“阑尾炎”收入住院,入院以来,患者神清,精神差,未进饮食,大便未解,舌淡红,苔黄腻,脉弦滑。
既往史:既往体健,否认“肝炎”、“肺结核”、“肠伤寒”等传染病病史,否认食物、药物过敏史,无手术外伤史,无输血史。
个人史:生于原籍,长于本地,未到过疫区,无疫水接触史。
婚育史:未婚,14428-5,经色经量正常,无痛经史。
家族史:否认家族性遗传病史及传染病史。
体格检查
体溫:℃脉搏:74次/分呼吸18/分血压120/80mmHg
神志清楚,精神良好,呈急性痛苦面容,发育正常,形体适中,步入病房,强迫体位。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未及明显肿大。头颅五官正常无畸形,双側瞳孔等大等
圆,对光及调节反射正常存在,双眼睑无充血浮肿,鼻腔未见异常分泌物,副鼻窦无压痛,耳外形正常,外耳道通畅,未见异常分泌物;舌头居中,活动自如,咽部无充血,扁桃体未见肿大。颈软,无抵抗,对称,气管居中,甲状腺不大,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。胸廓正常无畸形,肋间隙正常,肺部叩诊音清,双肺呼吸音清,未及干湿性罗音;心前区无隆起,,心前区无震颤,叩诊心界不大,心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查见专科情况。双肾区无压痛及叩击痛,脊柱呈生理弯曲,无侧弯畸形,无压痛及叩击痛。双下肢无水肿,四肢关节未见明显异常。神经系统检查:双侧巴彬氏征阴性,各病理反射未引出。肛门及外***未检。
专科情况:右侧腹肌紧,肝脾肋下未及,墨菲氏征阴性,麦氏点压痛,反跳痛阳性,腹部叩呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音弱,闭孔肌及腰大肌试验阳性。
辅助检查:血常规:×109/L,中性粒细胞13×109。
B超示:阑尾炎。
入院诊断:1。急性化脓性阑尾炎
主治医师:董才军
2010年8月29日
2010年8月29日首次病程
患者罗凌红女 45岁未婚汉族江西瑞昌码头朱湖人, 因转移性右下腹痛三天于2010年8
月29日10:00入院。
患者诉三天前无明显原因出现腹痛,后出现上腹部及脐周疼痛,随后致右下腹部疼痛不适,伴恶寒发热,恶心呕吐,无腹泻,在当地卫生院治疗后(具体用药不详),疼痛不能缓解,遂来我院急诊求诊,门诊以“阑尾炎”收入住院,入院以来,患者神清,精神差,未进饮食,大便未解,舌淡红,苔黄腻,脉弦滑。体格检查, 体溫:℃脉搏:74次/分呼吸18/分血压120/80mmHg 神志清楚,精神良好,呈急性痛苦面容,发育正常,形体适中,步入病房,强迫体位。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未及明显肿大。头颅五官正常无畸形,双側瞳孔等大对光及调节反射正常存在,双眼睑无充血浮肿,鼻腔未见异常分