幼儿园幼儿健康调查表.docx

文档介绍：幼儿园幼儿特殊体质调查问卷
家长朋友：您好！
感谢您的信任，将孩子送到我们幼儿园来！为了能够了解幼儿入园情况，以便班级老帅能 够了解每位幼儿的身体健康情况，促进幼儿全面和谐健康发展，特做此项问卷调查表，同时也 为我们的工作提供强有力的第一手资料^
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承 担责任，幼儿园不予负责。
学生姓名
所在班级 家庭联系电话
家庭详细住址
身体健康状况
是（ ） 否（ ）
选择否的同学请继续向下填写
特殊体质登记表
名称
心脏病
身体状况
名称
血液病
身体状况
名称
软骨病
身体状况
哮喘
血友病
易流鼻血
糖尿病
肾脏病
癫痫
疝气
肝炎
肺结核
肿瘤部位
支体残障部位
热惊厥
过敏源
曾经开刀部 位
曾经骨折部位
其它
您孩子不宜参加
的学校活动有
学生紧急状态下信息联络表
联系人
手机号码
家庭电话
办公室电话
父亲
.
亲朋好友
注：，如有改动请及时告知班长或带班老师。
，请在回执上予以注明。
贵园下发的〈〈幼儿特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写, 保证真实有效。
家长（监护人）签名: