文档介绍：第十章医疗社会保险
一、学习目的和要求:通过本章学习,要求明确医疗保险的定义、特征及其发展历程,理解基金的筹集、给付项目、支付方式及费用分担方式。了解当前医疗保险制度改革趋势及我国城镇医疗保险的现状、问题及改革情况。
二、主要内容:
第一节医疗保险及其产生与发展
(一)医疗社会保险的定义和特点:
1、含义:是指由国家立法,通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金,保证人们平等的获得适当的医疗服务的一种制度。
2、特点:医疗保险具有普遍性;医疗保险覆盖面广,具有复杂性;医疗保险属于短期性、经常性的保险。
(二)医疗社会保险的产生与发展:它起源于欧洲,1883年德国政府颁布了《疾病保险法》,标志着世界上第一个强制性的医疗保险制度的诞生;第二次世界大战结束后,医疗社会保险制度在亚非拉等发展中国家得到发展。
第二节医疗社会保险的筹资机制
(一)筹资原则:“以收定支,收支平衡,略有结余”
(二)筹资来源:被保险人个人缴纳的保险费;被保险人所在单位缴纳的保险费;政府资助以及其他方面的资助。
(三)筹资方式:
1、方式:固定保险费金额;与工资挂钩;与收入挂钩;按地区缴纳;
2、工薪税的优点:考虑了每个人的支付能力,使每个人都能支付的起医疗保险费用;有利于控制医疗保险筹资与工资收入的相对水平;有利于建立随工资水平变化而相应调整医疗保险筹资水平的自然调整机制。
3、缴费率计算公式:CR=(支付待遇+管理费+必要结余储备金)/被保险人工资总额
第三节医疗社会保险的给付项目
(一)医疗社会保险的给付原则:
1、医疗保险给付的含义:是指被保险人生病后,医疗社会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准,向被保险人提供医疗服务或报销医疗费用。
2、给付条件:被保险人获得医疗服务给付的资格、履行必要的手续及遵守相关规章制度。
(二)医疗社会保险的给付项目及其发展趋势:
1、各国医疗保险给付项目包括:各种治疗性费用、辅助性服务和基本药物。
2、发展趋势:给付项目从原来的单纯治疗性服务向综合性服务过渡;医疗保险将“初级医疗保健”或“一揽子基本医疗服务”作为核心项目;医疗保险给付对药物的范围加强限制。
第四节医疗保险的支付方式
(一)支付的地位与作用
1、费用支付的含义:医疗保险机构作为付款人,代替被保险人支付他们因接受医疗服务所花去的医疗费用,对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。
2、作用:费用支付是医疗保险不可缺少的重要环节;费用支付还是医疗支付控制的阀门。
(二)支付方式:按服务项目付费;按人头付费;总额预算制;定额付费;按病种分类付费;工资制;以资源为基础的相对价值标准支付制。
(三)医疗保险费用分担方式:
1、费用分担的含义:指社会保险机构为了防止被保险人在免费医疗的情况下出现“道德风险”,控制因过度需求造成的医疗费用的飞速上涨,让被保险人在接受医疗服务的同时自付部分医疗费的做法。
2、分担方式:定额自付;扣除保险;共付保险;限额保险。
第五节医疗社会保险改革的趋势
(一)从后付制转向预付制
(二)集服务提供和筹资于一体的“有管理的保健”兴起;
(三)储蓄性医疗保险制度。
第六节我国城镇医疗社会保险制度的改革
(一)我国现行职工医疗保险制度:包括公费医疗和劳保医疗制度。
(二)我国现行职工医疗保险