文档介绍：【病例介绍】
今年2月份开始患者出现左侧肢体不能动弹。3天前患者出现气促、心悸，晚间呈半卧位入睡，双下肢水肿加重。起病以来，患者精神食欲欠佳，情绪焦虑不安，大便正常，小便少，未咳粉红色泡沫痰。
既往史：否认“肝炎”、“结核”等急慢性传染病史，否认外伤、手术、输血史。
药物过敏史：无。
家族史：无相关疾病及其他遗传病。
【病例介绍】体格检查
PE：T ℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg。神清，急性危重病容，半卧位，口唇紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。双侧颈静脉怒张，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及中等量湿啰音。
【病例介绍】体格检查
心前区无隆起，无抬举性搏动，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1cm
未扪及震颤
叩诊心界向左扩大，心率 90次/分
第一心音强弱不等，节律不齐，心尖区可闻及3/6收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音，心音P2≥A2。
周围血管征阴性
【病例介绍】体格检查
腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm，肝肾区无叩痛。肠鸣音可。
四肢肌张力正常，左上肢及左下肢肌力二级，右上肢及右下肢肌力四级，双侧病理征阴性。
双下肢不对称性水肿，右下肢高度水肿，达40cm，左下肢：37cm。
双下肢可见多处黑痂。
【病例介绍】实验室及辅助检查
血常规：红细胞 ×1012/L，白细胞 ×109/L，中性粒细胞 %，血红蛋白 130g/L，血小板 90×109/L。
电解质常规：钠，氯，钾。
胸片：心影增大，以左房、右室增大为主。
【病例介绍】实验室及辅助检查
心脏彩超：RV： mm
RA：50 mm
LA：52 mm
LV：38 mm
EF：77%
二尖瓣开口面积：
后心包暗液区：
【病例介绍】实验室及辅助检查
血管彩超：左侧颈内动脉未见血流充盈，左侧颈动脉内中膜增厚，左侧颈总动脉及颈外动脉频谱异常，右侧足背动脉栓塞，双侧下肢深静脉频谱异常。
腹部B超：肝静脉扩张，胆囊壁水肿。
24小时动态心电图：房颤律
最快心率 94次/分，
最慢心率 60次/分。
【医疗诊断】
1、风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭不全，心脏扩大，心功能IV级，房颤，脑血管后遗症
2、肺部感染
3、双下肢动脉血栓形成
诊断依据
1、风湿性心脏病：患者心悸、气促史8年；体查结果（口唇发绀，双侧颈静脉怒张，叩诊心界向左扩大，心率 90次/分，第一心音强弱不等，节律不齐，心尖区可闻及3/6收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音，心音P2≥A2）；心脏彩超示二尖瓣狭窄并关闭不全并心包积液（RV：，RA：50mm，LA：52mm，LV：38mm，EF：77%，二尖瓣开口面积：，后心包暗液区：）；胸片示心影增大，左房、右室增大为主；24小时动态心电图：房颤律，最快心率94次/分，最慢心率60次/分；2年前因房颤栓子脱落“脑血栓形成”，造成右侧肢体活动障碍（四肢肌张力正常，左上肢及左下肢肌力二级，右上肢及右下肢肌力四级）。
诊断依据
2、肺部感染：患者双肺呼吸音粗，可闻及中等量湿啰音（胸片、血常规结果）。
3、双下肢动脉血栓：体查结果（双下肢不对称性水肿，右下肢高度水肿，达40cm，左下肢：37cm。双下肢可见多处黑痂。右下肢肌力四级，左上肢肌力二级）；血管彩超（左侧颈内动脉未见血流充盈，左侧颈动脉内中膜增厚，左侧颈总动脉及颈外动脉频谱异常，右侧足背动脉栓塞，双侧下肢深静脉频谱异常）。