文档介绍：脑梗死病例康复治疗方案
一般情况
基本信息：
病历号:XＸXXＸＸXX
姓名:王XX 性别:男 年龄：7３岁
职业:退休老干部 爱好:健身手球、听歌、散步
病史:
既往史:高血压病3级(很高危)、2型糖尿病、冠心病、慢淋等多种病史。
现病史:① １0月前突感左侧肢体乏力,伴头晕,查头颅MRI：右侧基底节区腔隙灶。经治疗后患者肢体乏力进行性加重,直至左侧肢体活动受限,不能行走，伴口角歪斜、言语含糊,查头颅ＭR:右侧脑室旁急性脑梗死。② ２、3月余前出现双腿不自主抖动,下肢乏力,考虑不安腿综合征。
查体:
体温:36、5℃ 脉搏:８5次/分
呼吸:20次/分 血压:135/６9mｍHｇ
神清,精神可,步态不稳,伸舌偏左,左侧鼻唇沟变浅，皮肤巩膜无黄染
，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清,未闻及明显干湿罗音，心率齐,未及明显病理性杂音,腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩痛,双下肢无水肿,双侧下肢直腿抬高实验5０度阴性,4字试验阴性。
康复评定
脑损害严重程度 ＮIHSS评分:3分 意识:清晰
运动功能(左侧为麻痹侧）
肌力:
屈肘肌群
伸肘肌群
屈腕肌群
伸腕肌群
手指伸肌群
手指屈肌群
上肢
3
3
２
2
２
2
屈髋肌群
伸髋肌群
屈膝肌群
伸膝肌群
背屈肌群
跖屈肌群
下肢
3
4
3
4
3
4
肌张力：改良Ashworｔh评分1级
关节活动度(主动):
外展
前屈
后伸
肩关节
80°
100°
２0°
伸展
肘关节
1５0°
内旋
外旋
前臂
８０°
8０°
背伸
掌屈
腕关节(水平)
30°
4５°
掌指关节伸展
近端指间关节伸展
远端指间关节伸展
拇指外展内收
外展
指关节
６0°
５0°
４５°
５°
30°
Brunｎstrｏm评分：上肢４期、手4期、下肢4期
平衡功能:坐位平衡３级 、立位平衡3级
步态分析：左侧(麻痹侧)支撑相缩短,髋屈曲不充分,踝背屈不充分,行走较缓慢,协调性略差
感觉功能 正常
有疼痛,部位：肩部、上臂外侧,VAS评分:2分
认知能力:记忆力减退
辅助工具:手杖
日常生活活动能力：
ＡDL评分:改良ｂａrtｈel指数
项目
评分标准
评分
1、大便
0＝失禁或昏迷; 5＝偶尔失禁（每周＜1次)； 1０=能控制
10
2、小便
0=失禁或昏迷或需由她人导尿; 5＝偶尔失禁（每2４小时<１次，每周>１次); 10=能控制
10
3、修饰
0=需帮助; 5=独立洗脸、梳头、刷牙
３
4、如厕
0=依赖别人; 5＝需部分帮助； １0＝自理
10
5、吃饭
0=依赖别人； ５=需部分帮助; 10=全面自理
10
6、转移
０=完全依赖别人,不能坐; 5=需大量帮助(２人）,能坐; 1０=需少量帮助(1人）或指导