文档介绍：2015年第一季度护理不良事件分析会
护理质量与安全管理委员会

第一季度护理不良事件
何谓护理不良事件
因护士责任心不强，不执
行操作规程、不执行核对
制度，给病人未造成伤害
、造成轻微伤害、造成严
重伤害，引发或未引发投
诉纠纷的事件。
第一季度护理不良事件
首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。
第一季度护理不良事件
2015年第一季度事件类型分析
第一季度护理不良事件
案例分析1
14:30患儿家属带患儿来儿科输液室输液。14:40年轻护士帮患儿把水挂上，并叮嘱家属不要让患儿乱动，告知患儿家属静脉输液的地方容易肿。患儿家属带患儿离开输液台面时发现输液不畅，该年轻护士看了一下后喊了年资较高的护士来处理，年轻护士便离开帮别的患者更换液体了。之后患儿家属带着患儿离开儿科输液室，坐在走道上输液。14:50左右，患儿家属带患儿回至输液室并说输液不畅，很慢。该年轻护士看了一下，用棉球帮其垫了一下，滴数正常。16:05左右，患儿家属喊护士换液体，该护士去帮患儿更换，调节滴数，当时滴数正常。
第一季度护理不良事件
原因分析
年轻护士对儿童血管穿刺部位的评估不足
宣教不足。
3 巡视不到位，更换液体时没观察穿刺处的局部情况。
第一季度护理不良事件
改进措施
加强年轻护士培训。
主动宣教，告知输液时不得离开输液大厅。
加强巡视，巡视时着重观察输液部位的情况。
第一季度护理不良事件
案例分析2
约12时左右，患者张某某与另一患者张某某同时来成人输液室输液，我们暂时称他们为大张与小张。护士先喊小张来输液，大张过来。该护士核对一次，大张表示是自己，护士误以为是本人，给其输液。大张离开时护士没有与病人再次核对。大张刚到座位上时发现静脉穿刺部位肿，护士将其拔下，再次核对输液，此时发现患者输错液，立即上报护士长。
第一季度护理不良事件
原因分析
该护士工作责任心不强
护士在工作中违反了操作流程。
核心制度执行不认真。
第一季度护理不良事件
改进措施
全科人员开会讨论，分析。
批评教育当事人，在工作中一定要加强责任心。工作中严格执行医院的各项核心制度，严格遵守操作流程。
组织全科护士学习查对制度，患者身份识别制度。
第一季度护理不良事件