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第一季度护理不良事件.ppt

文档介绍

文档介绍:2015年第一季度护理不良事件分析会
护理质量与安全管理委员会

第一季度护理不良事件
何谓护理不良事件
因护士责任心不强,不执
行操作规程、不执行核对
制度,给病人未造成伤害
、造成轻微伤害、造成严
重伤害,引发或未引发投
诉纠纷的事件。
第一季度护理不良事件
首先感谢上报不良事件的科室,是你们的及时上报,让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件,能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训,及时发现潜在的不安全因素;发现护理安全系统存在的不足;以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。
第一季度护理不良事件
2015年第一季度事件类型分析
第一季度护理不良事件
案例分析1
14:30患儿家属带患儿来儿科输液室输液。14:40年轻护士帮患儿把水挂上,并叮嘱家属不要让患儿乱动,告知患儿家属静脉输液的地方容易肿。患儿家属带患儿离开输液台面时发现输液不畅,该年轻护士看了一下后喊了年资较高的护士来处理,年轻护士便离开帮别的患者更换液体了。之后患儿家属带着患儿离开儿科输液室,坐在走道上输液。14:50左右,患儿家属带患儿回至输液室并说输液不畅,很慢。该年轻护士看了一下,用棉球帮其垫了一下,滴数正常。16:05左右,患儿家属喊护士换液体,该护士去帮患儿更换,调节滴数,当时滴数正常。
第一季度护理不良事件
原因分析
年轻护士对儿童血管穿刺部位的评估不足
宣教不足。
3 巡视不到位,更换液体时没观察穿刺处的局部情况。
第一季度护理不良事件
改进措施
加强年轻护士培训。
主动宣教,告知输液时不得离开输液大厅。
加强巡视,巡视时着重观察输液部位的情况。
第一季度护理不良事件
案例分析2
约12时左右,患者张某某与另一患者张某某同时来成人输液室输液,我们暂时称他们为大张与小张。护士先喊小张来输液,大张过来。该护士核对一次,大张表示是自己,护士误以为是本人,给其输液。大张离开时护士没有与病人再次核对。大张刚到座位上时发现静脉穿刺部位肿,护士将其拔下,再次核对输液,此时发现患者输错液,立即上报护士长。
第一季度护理不良事件
原因分析
该护士工作责任心不强
护士在工作中违反了操作流程。
核心制度执行不认真。
第一季度护理不良事件
改进措施
全科人员开会讨论,分析。
批评教育当事人,在工作中一定要加强责任心。工作中严格执行医院的各项核心制度,严格遵守操作流程。
组织全科护士学习查对制度,患者身份识别制度。
第一季度护理不良事件

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