文档介绍：病历范文-- 病案书写病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。---- 第一节病案书写的一般要求及注意点 1 .新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实****医师者,除入院记录外, 另由实****医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时,住院医师应指导实****医师进行。 2 .入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要, 避免含糊笼统及主观臆断; 对阳性发现应详尽描述, 有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录, 不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者, 其病名应附加引号。对与本病有关的疾病, 应注明症状及诊疗经过。所述各类事实, 应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详询发病时刻。 3 .入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外, 对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病, 不论病史久暂, 均应列入现病史中; 已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中, 也应将当前存在,尚痊愈的伤病名称逐一列举。属于他院转入或再次入院的患者, 均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者, 只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。 4 .入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成,最迟须在患者入院后 24 小时内完成。如因患者病重未能详查而在 24小时内不能完成入院病历时, 则详细病程记录务须及时完成; 入院病历可待情况许可时补足。大批收容时, 由主任医师酌情规定完成病历的时间。 5 .除产科及大批同类病患者入院外,不可采用表格代替病历; 如需用表格式病历,须经院长批准。 6 .疾病诊断和手术名称及编号,采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》( 最新版), 便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》( 人民卫生出版社出版) 为准, 疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者,可用原文或拉丁文。 7 .任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录, 应记明时刻。如 199 1年7月6 日下午9时30分, 可写作 199-7-6 , 21:30 。医师书写各项病案记录告一段落时,应签署本人姓名,签名应清晰易辨。住院患者的病历应经各级医师审阅。实****医师所写各项病案记录, 应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在患者入院后 48 小时内完成。修改甚多者应予誊清。 8. 每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。 9 .根据医院具体情况,必要时书写中西医结合病历,于西医病历中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。其它医护记录亦应反应中西医结合情况。 10. 各项记录内容应充实完整, 文词简洁确切, 通俗易懂。各种记录除另有规定外,一律用蓝黑墨水笔书写。要求字体端正清楚,不可用草书及杜撰怪字,亦不得涂改和挖补。---- 第二节住院期间病案书写的内容与要求----------- 入院病历一、入院病历一般项目姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯(须写明国籍、省、市及县别)、民族、工作单位