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湖南省大型医用设备现状调查表(医疗机构用).docx

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附件1:
湖南省大型医用设备现状调查表(医疗机构用)
:(单位盖章)
填报日期:
现有大型医用设备名称
新/二手
设备型号
生产厂家
安装日期
资金来源
年检查人次
年检查阳性人次
年开机天数
是否建立医疗设备档案
计划更新时间
购置时是否按规定程序报批
最终批复机关级别
大型医用设备配置许可证号
上次评定等级及日期
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
主管大型设备科室:
联系人:
电话:
手机:
EMAIL:
说明:1、现有设备可填英文缩写,包括:PET、X刀、γ刀、MM50、质子刀、断层放射治疗系统(Tomo Therapy)、306道脑磁图、内窥镜手术器械控制系统(Da Vnici S)、其他500万以上、CT、MRI、DSA、LA、SPECT(前9项为甲类大型医用设备、后5项为乙类大型医用设备);
2、资金来源:分为(1)完全财政拨款;(2)部分财政拨款;(3)自有资金;(4)贷款;(5)捐赠;(6)国外贷款(7)租赁;(8)合作经营;(9)其他等八种形式。如果资金来源为多方,请以占比例最大的来源为准填写,并注明具体比例;
3、最终批复机关级别分为县卫生局、市卫生局、省卫生厅、卫生部;大型医用设备配置许可证号按设备所属甲、乙类划分持有的甲类大型医用设备配置许可证、乙类大型医用设备配置许可证、乙类大型医用设备临时配置许可证的证号;
4、上次评定等级及日期只填报CT机,日期为省物价局、省卫生厅评定发文日期,评定周期为2年一次。
附表2:
湖南省医疗卫生机构医用设备及使用人员情况调查表
单位名称(按全称填写)
详细地址
邮编
主管院长
联系电话
X线电子计算机断层扫描
装置(CT):有( )无( )
型号1:
型号2:
生产企业:
生产企业:
设备使用人员基

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