文档介绍：连续性肾替代治疗( CRRT ,Continous Renal Replacement Therapy)
长征医院南京分院肾内科
张玉强
前言
尽管ARF的研究不断深入,血液净化技术也不断革新,ARF的预后已有所改观。但直至晚近其病死率仍在30%—70%,无并发症的ARF病死率仅为3%,而MODS者则预后极为凶险,传统的间歇性血液透析(IHD)技术并未能缩短ARF的病程,以及降低病死率。 1977年首次提出了连续性动静脉血液滤过(CAVH),并应用于临床,可以治疗重症ARF而不需特殊设备。1983年后CAVH广泛应用于重症ARF的治疗。经过近20多年的临床实践,CAVH已派生出一系列治疗方式。
概念
1977年Kramer首先应用连续性动脉血液滤过(CAVH)治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。利用动脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生一定的超滤液,从而达到清除水分与溶质的目的。CAVH需补充一定量的置换液。不需要血泵。此后派生出许多治疗方法,统称为CRRT。
置换液
动脉端
静脉端
滤过液
血滤器
人体
CAVH连接模式图
肝素泵
取样口
CRRT包括的各种治疗方法
CAVH或CVVH 连续动(静)静脉血液滤过
CAVHD或CVVHD 连续动(静)静脉血液透析
CAVHDF或CVVHDF 连续动(静)静脉血液透析滤过
SCUF 缓慢连续超滤
CPFA 联合血浆滤过吸附
HVHF 大容量血液滤过
* 维持稳定的体重和循环血容量,从而避免
发生低血压和心排血量降低
* 维持肾灌注量促进肾功能恢复
* 稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋
白转换的生理调节,有利于防止脑水肿
* 连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室
模型转为单室模型
* 代谢废物的清除量明显增加
* 营养补充
CRRT的优点
CRRT的指征
* 复杂的急性肾衰
心血管不稳定
严重容量负荷过度
脑水肿
高分解代谢
* 非肾衰病人
SIRS和败血症
ARDS
心肺旁路
挤压综合征
乳酸酸中毒
慢性心衰
严重电解质紊乱
CRRT不单纯是肾替代治疗
肾脏替代治疗的指征是:
危胁生命的指征
高钾血症
酸中毒
肺水肿
尿毒症合并症
控制溶质水平
清除过度容量负荷
调节电解质与酸碱平衡
肾脏支持治疗的指征是:
营养补充
充血性心衰时清除液体
败血症时调节细胞因子
肿瘤化疗
ARDS时治疗呼吸性酸中毒
多脏器衰竭时调节液体平衡
由于CRRT主要用于治疗复杂的ARF,因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗(renal support)。
CRRT与间歇性肾替代治疗(IRRT)的比较
CRRT
* 血流动力学稳定
缓慢持续清除水份与
溶质
Ccr降低7%
尿量减少10%
FENa减少12%
IRRT
易发生低血压
短时间内清除大量水份与溶质
Ccr降低25%
尿量减少50%
FENa减少46%
上述改变与MAP降低相关。由于ARF时肾自身调节机制丧失,低血压加重肾损害,延缓肾衰恢复。
更合乎生理
膜生物相容性好
透析液不含致热原
氮质血症维持在稳定的允许水平超滤率 1升/小时
2升/小时
差
峰谷式
每日透析3-4小时
每日透析6-8小时
CRRT IRRT