文档介绍：CRRT的置换液与枸橼酸抗凝
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CRRT的构成与实施
关键点2 每天需要40-50L的置换液
关键点1 需要既安全且有效的抗凝剂
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血液净化技术的总称，治疗时间为持续24h，具有血流动力学稳定，容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症患者的救治过程中发挥着重要作用。
关键点3 需要建立通畅的血管通路
枸橼酸抗凝与置换液使用的常见问题
置换液中的钾该如何加？
碳酸氢钠加量后为何酸中毒在加重？
三通在CRRT机器上该如何连接？
费森的CRRT机器如何做枸橼酸抗凝？
枸橼酸抗凝与血流速度的比例？
碳酸氢钠连接部位
高血糖的患者能否使用该置换液
高钙血症与枸橼酸抗凝
患者男，78岁，60kg，糖尿病肾病，终末期肾脏疾病患者，采用右颈内带cuff双腔导管为长期血管通路，规律性血液透析2年余，无尿。
常规使用普通肝素抗凝（4000 IU），每周透析三次，%的普通肝素盐水封管。血压控制良好，血红蛋白104g/L。昨日进行血液透析顺利，血压波动于130-150/85-95mmHg。患者透析24h后无明显诱因出现呼之不应，失语，遂入我院急诊科。
入院后查PT>120s，APTT>180s，头颅CT提示颅内出血，由急诊转入神经ICU进一步治疗，有创呼吸机辅助通气，AC模式，吸氧浓度40%，氧饱和度>99%。查血气：PO2 145mmHg，PH ，HCO3- ，BE -11，K＋，Ca2＋。血生化：TB 15µmol/L，AST 243 IU/L，Cr 924 µmol/L。血压波动于110-200/45-130mmHg，静脉使用***甘油调整血压。入院当天12h补液量2100ml，尿量30ml。神经外科医师会诊后暂不考虑手术治疗。
病例介绍2-1
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治疗经过
患者是否具有透析指征
由于患者为终末期肾脏疾病患者，目前合并严重高钾血症、代谢性酸中毒等并发症，且患者需要通过超滤减轻脑水肿，因此，患者需进行透析治疗。
透析模式该如何选择
CRRT是最佳的肾脏替代治疗方式
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IHD不适用于急性颅脑损伤的AKI患者
高效率的溶质清除会导致溶质失衡诱发脑水肿
短时间的超滤不利于静脉营养补充和容量平衡
超滤速度过快会诱发低血压及颅内低灌注状态
有证据显示IHD可诱发颅内压增高
有证据显示IHD可能延缓颅内损伤的恢复
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治疗经过
抗凝方式面临挑战
无肝素抗凝 vs. 枸橼酸抗凝
入院当天我们立即对患者进行了床旁连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，采用无肝素抗凝方式。考虑滤器使用寿命偏短（6-12h）及患者的经济因素，每天治疗时间为10-14h，%的普通肝素盐水封管。
患者住院第2d进行了开颅手术
患者在CVVH治疗3d后复查颅内CT发现出血灶较前有所扩大，复查PT 62s，APTT>180s。
问题到底出来哪？
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触目惊心的肝素封管液
-1万单位
-2万单位
治疗中每更换一次管路，-2万单位
如果8-12h更换一次管路，封管使用肝素总量约3-6万单位
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肝素封管液进入体内无法避免
封管操作不当
患者肢体活动
患者体位改变
导管尖端的自由弥散
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重新追溯患者颅内出血的本源
患者透析24h后发生凝血功能障碍，颅内出血的原因到底是什么？
肝素钠的代谢特点：
透析给药5min开始发挥作用
15min后药物浓度达到高峰

4-6h体内代谢排尽
肝素封管液益出既是患者发生颅内出血的根本原因，也是患者CRRT治疗过程中再次出血的影子杀手。
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