文档介绍：Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
碘缺乏病调查问卷
省市县行政区划代码:611022 街道、镇和乡行政区划代码□□□
问卷编号□□□
表1 小学生碘缺乏病健康教育现况调查答卷
（五年级小学生）
调查说明：
，请老师回避。
，向学生宣传正确答案。
，不记名次，对你的成绩没有影响。
“√”。
陕西省商洛市丹凤县 （镇） 学校
姓名 年龄 岁，性别 ，班级
1．人体缺碘的主要危害有哪些（只选1个答案）
（A）偏瘫 （B）影响智力和生长发育 （C）头痛 （D）腹胀
2．哪些人群最易遭受缺碘危害（只选1个答案）
（A）妇女和儿童 （B）儿童和老人 （C）老人和青壮年
3．预防缺碘最好的方法是什么（只选1个答案）
（A）吃肉 （B）吃药 （C）吃蔬菜、水果 （D）吃碘盐
4．甲状腺激素合成过程中必不可少的微量元素是什么（只选1个答案）
（A）锌 （B）钙 （C）碘 （D）钾
（只选1个答案）
（A）蔬菜水果 （B）蛋、奶 （C）鱼、肉 （D）海产品
调查人 ，联系电话 ，调查日期 年 月 日
省市县行政区划代码:611022 街道、镇和乡行政区划代码□□□
问卷编号□□□
表２ 家庭主妇碘缺乏病健康教育现况调查问卷
（18－40岁育龄妇女）
入户调查说明：
。
。
，向群众宣讲正确答案。
陕西省商洛市丹凤县 （镇） 村
姓名 ，年龄 岁 ，职业
文化程度：①没上过学 ②小学 ③初中 ④高中 ⑤大专及以上
家庭住址