文档介绍：安徽省三级医院临床标准
评审项目
分值
内容要求
操作方法
一、医疗质量管理与持续改进
290分
(-)建立健全院科两级质量管理组织
44分
1、医疗质量管理组织人员结构合理，院科两级组织分工明确，协作机制健全。
4
4
30
2
医院成立医疗质量管理委员会、病案管理委员会，各委员会能认真履行职责，工作有计划、管理有制度、活动有记录。
医院医疗质量管理部门如医务科、质控办等职能明确、人员配备合理，能发挥组织、协调、监管和评价作用。
临床科室二、三级专科设置齐全，包括心内科、呼吸内科、血液内科、神经内科、肾内科、消化内科、内分泌科、皮肤性病科、感染病科、急诊科、康复医学科、儿内科、普通外科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、口腔科、耳鼻咽喉科、眼科、整形科、烧伤科、妇产科、麻醉科、肿瘤科中医科等26个专科。
临床科室成立质控小组，指定质控医师，负责本科室医疗质量管理。
.检查医疗质量管理委员会、病案管理委员会的人员组成，工作计划、管理制度与活动记录，每缺1 项扣0. 5分。
未成立质控办扣1分，医务处(科)与质控办人，检查评审前3年医疗质量督查、评价记录、反馈意见和改进措施，按每季度督察1次，。
实地考察科室设置情况，每科必须有独立的建制和管理，。
随机抽查2个病区质控小组名单，缺1科扣1分，质控医师和质控小组不能正常开展工作，无活动记录每1科扣1分。
2、科主任全面负责本科室医疗质量管理工作
4
医院健全院科两级负责制，明确科主任为医疗质量管理第一责任人，每月带领科室qc小组，研究和检查科室的医疗质量并提岀改进意见。
查阅有关资料及评审前1年质控小组活动记录，明确科主任在科室质量管理中的作用，无相应资料者扣0. 5分。
评审项目
分值
内容要求
操作方法
(-)全面实施医疗质量管理与改进。
76分
1.、认真执行医疗质量与医疗安全管理的核心制度，包括首诊负责制、三级医生查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病例抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、病历书
3
①.首诊负责制：首诊科室在接待危重、急诊病人应根据病情进行病史询问和必要的处置，病情需要时应请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。
.现场检查危、急入院的住院病历5份，未按要求执行者每1例扣1分。
随机抽杳住院2周以上患者病历5份，检查有
写规范与病历管理制度、值班与交接班制度、临床用血审批制度、查对制度等，病历书写规范与病历管理制度的落实情况在病案管理一节中检查，临床用血审批制度的落实情况在输血管理一节中检查—
5
②三级医生查房制度：住院医师每天查房N2次，
无三级查房记录及内容，不符合要求者每份病历
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主治医师每天1次，副高以上医师每周N2次，查房时应注重查房质量。
③疑难病例讨论制度：入院3天未确诊治疗组讨论，
扣1分。
③抽查2个专科各5份病历，与疑难病例讨论记录本对比检查，不符合上述标准每例次扣1分。
3
1周未确诊全科讨论，2周未确诊应报医务科组织讨论。讨论结果应记录于病历和专用记录本上。
④会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救病例电话随叫随到，慢会诊24小时完成，注意会诊的必要性和会诊质量。院外会诊办理正常手续。
④抽查2个专科有会诊的病历各2份，核对会诊时间，并检查会诊质量；现场模拟急会诊到达时间；检查医务科外出会诊登记本。每1例会诊不合要求者扣0. 5分，模拟检查1人次超过10分钟扣1分，外岀会诊未办手续者每例次扣1分。
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⑤危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员参与，必要时应报告科主任，重大抢救应
⑤抽查2个病区死亡病例归档病案各3份，抢救不及时每例次扣1分，无主治医师以上人员参与
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上报医院有关部门。
⑥手术分级管理制度：根据不同专科手术特点，要求不同职称医师主持施行不同等级手术，跨等级手术必须有上级医师上台指导。
抢救每例次扣1分，抢救措施不当每例次扣1分。 ⑥抽查外科2个病区在院已手术的患者病案各3 份，检查手术者与其职称的对应关系及有无上级医师指导，不合要求者每例次扣1分。
评审项目
分值
内容要求
操作方法
4
(6) 丰术分级管于甲制潯. 根抿不同专•丰术特占
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要求不同职称医师主持施行不同等级手术，跨等级手
份，检杳手术者与其职称的对应关系及有无上级医
术必须有土⑦术前病例讨论和大手术上报审批制度：