文档介绍：安徽省三级医院临床标准评审项目分值内容要求操作方法一、医疗质量管理与持续改进290分(-)建立健全院科两级质量管理组织44分1、医疗质量管理组织人员结构合理,院科两级组织分工明确,协作机制健全。4430医院成立医疗质量管理委员会、病案管理委员会,各委员会能认真履行职责,工作有计划、管理有制度、活动有记录。医院医疗质量管理部门如医务科、质控办等职能明确、人员配备合理,能发挥组织、协调、监管和评价作用。临床科室二、三级专科设置齐全,包括心内科、呼吸内科、血液内科、神经内科、肾内科、消化内科、内分泌科、皮肤性病科、感染病科、急诊科、康复医学科、儿内科、普通外科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、口腔科、耳鼻咽喉科、眼科、整形科、烧伤科、妇产科、麻醉科、肿瘤科中医科等26个专科。临床科室成立质控小组,指定质控医师,负责本科室医疗质量管理。.检査医疗质量管理委员会、病案管理委员会的人员组成,工作计划、管理制度与活动记录,。未成立质控办扣1分,医务处(科),检查评审前3年医疗质量督查、评价记录、反馈意见和改进措施,按每季度督察1次,。实地考察科室设置情况,每科必须有独立的建制和管理,。随机抽查2个病区质控小组名单,缺1科扣1分,质控医师和质控小组不能正常开展工作,无活动记录每1科扌II1分。22、科主任全面负责木科室医疗质量管理工作4保院健全院科两级负责制,明确科主任为医疗质虽管理第一责任人,每月带领科室qc小组,研究和检查科室的医疗质量并提出改进意见。查阅有关资料及评审前1年质控小组活动记录,明确科主任在科室质量管理中的作川,。评审项目分值内容要求操作方法1 (二)全面实施医疗质量管理与改进。76分1.、认貞执行医疗质量与医疗安全管理的核心制度,包括首诊负责制、三级医牛查房制度、疑难3①.首诊负责制:首诊科室在接待危重、急诊病人应①.现场检査危、急入院的住院病历5份,未按要病例讨论制度、会诊制度、危朿病例抢救制度、根据病情进行病史询问和必要的处置,病情需要时求执行者每1例扣1分。手术分级管理制度、术前病例讨论制度、病历书应请相关科室会诊,根据会诊情况作进-步处置。②随机抽査住院2周以上患者病历5份,检查有耳规范与病丿力管理制度、值班与交接班制度、临②二级医生査房制度:住院医师每天査房M2次,无二级査房•记录及内容,不符合要求者每份病历床用血用批制度、查对制度等,病历书写规范与病彷管理制度的落实情况在病案管理一节屮检5主治医师每天1次,副高以上傑师每周$2次,查扣1分。査,临床用血审批制度的落实情况在输血管理一节中检查—房时应注重查房质量。③抽查2个专科各5份病历,与疑难病例讨论记4③疑难病例讨论制度:入院3天未确诊治疗组讨论,录木对比检查,不符介上述标准每例次扣1分。1周未确诊全科讨论,2周未确诊应报医务科组织讨④抽杳2个专科有会诊的病历各2份,核对会诊论。讨论结果应记录于病历和专用记录本上。时间,并检杳会诊质虽;现场模拟怂会诊到达时3④会诊制度:急会诊10分钟内到位,抢救病例电话间;检查医务科外出会诊登记本。每1例会诊不随叫随到,慢会诊24小时完成,注懣会诊的必要性合更求者■,模拟检杳1人次超过10分钟和会诊质量。院外会诊办理正常手续。扣1分,外出会诊未办手续者每例次扣1分。3⑤危兎病人抢救制度:危巫病人抢救要有主治1矢师⑤抽查2个病区死匸病例!!1档病案各3份,抢救以上人员参与,必要时应报告科主任,重人抢救应不及时每例次扣1分,无主治保师以上人员参与3上报医院有关部门。⑥于术分级管理制度:根据不同专科于术特点,耍求不同职称医师主持施行不同等级于术,跨等级于-术必须冇上级医师上台指导。抢救每例次抑1分,抢救措丿施不当每例次扌II1分。⑥抽査外科2个病区在院已于术的患者病案各3份,检査手术者与其职称的对应关系及有无上级医师指导,不合要求考每例次扣1分。评审项目分值内容要求操作方法4(6)(6)抽杏外科9个病阪AI^F1丰术餉川者病寧各3v^t-7・・J■•丿T。丿J功C耳七fiJNUAX.: 7txTIT1I*V 'Trjzl^ITTAA>XV/^rndEtTiTr- 1/ni^i-Livli_r丿戶nJ『心・口丿內hu评不同皿湫更(jiij乂拮询彳r不同笙幼壬札略咎伽丰必、楡杏年术老1LliRiiJ/i;MlIvlkv卞系VjA\开卜幼药I**,'JZ/QSqjIr□vj J,卜,仗T?©⑦术前病例讨论和大于术上报审批制度:⑦检查手术科室2个病区在院已手术的病历冬3份,II类及以上手术均应在术前组织讨论,II-III类手检查术前讨论