文档介绍：安徽省三级医院临床标准
评审项目
分值
内容要求
操作方法
一、医疗质量管理与持续改进
290分
(一)建立健全院科两级质量管理组织
44分
1、医疗质量管理组织人员结构合理,院科两级组织分工明确,协作机制健全。
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①医院成立医疗质量管理委员会、病案管理委员会,各委员会能认真履行职责,工作有计划、管理有制度、活动有记录。
②医院医疗质量管理部门如医务科、质控办等职能明确、人员配备合理,能发挥组织、协调、监管和评价作用。
③临床科室二、三级专科设置齐全,包括心内科、呼吸内科、血液内科、神经内科、肾内科、消化内科、内分泌科、皮肤性病科、感染病科、急诊科、康复医学科、儿内科、普通外科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、口腔科、耳鼻咽喉科、眼科、整形科、烧伤科、妇产科、麻醉科、肿瘤科中医科等26个专科。
④临床科室成立质控小组,指定质控医师,负责本科室医疗质量管理。
①.检查医疗质量管理委员会、病案管理委员会的人员组成,工作计划、管理制度与活动记录,。
②未成立质控办扣1分,医务处(科),检查评审前3年医疗质量督查、评价记录、反馈意见和改进措施,按每季度督察1次,。
③实地考察科室设置情况,每科必须有独立的建制和管理,。
④随机抽查2个病区质控小组名单,缺1科扣1分,质控医师和质控小组不能正常开展工作,无活动记录每1科扣1分。
2、科主任全面负责本科室医疗质量管理工作
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医院健全院科两级负责制,明确科主任为医疗质量管理第一责任人,每月带领科室qc小组,研究和检查科室的医疗质量并提出改进意见。
查阅有关资料及评审前1年质控小组活动记录,明确科主任在科室质量管理中的作用,。
评审项目
分值
内容要求
操作方法
(二)全面实施医疗质量管理与改进。
76分
1.、认真执行医疗质量与医疗安全管理的核心制度,包括首诊负责制、三级医生查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病例抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、病历书写规范与病历管理制度、值班与交接班制度、临床用血审批制度、查对制度等,病历书写规范与病历管理制度的落实情况在病案管理一节中检查,临床用血审批制度的落实情况在输血管理一节中检查。
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①.首诊负责制:首诊科室在接待危重、急诊病人应根据病情进行病史询问和必要的处置,病情需要时应请相关科室会诊,根据会诊情况作进一步处置。
②三级医生查房制度:住院医师每天查房≥2次,主治医师每天1次,副高以上医师每周≥2次,查房时应注重查房质量。
③疑难病例讨论制度:入院3天未确诊治疗组讨论,1周未确诊全科讨论,2周未确诊应报医务科组织讨论。讨论结果应记录于病历和专用记录本上。
④会诊制度:急会诊10分钟内到位,抢救病例电话随叫随到,慢会诊24小时完成,注意会诊的必要性和会诊质量。院外会诊办理正常手续。
⑤危重病人抢救制度:危重病人抢救要有主治医师以上人员参与,必要时应报告科主任,重大抢救应上报医院有关部门。
⑥手术分级管理制度:根据不同专科手术特点,要求不同职称医师主持施行不同等级手术,跨等级手术必须有上级医师上台指导。
①.现场检查危、急入院的住院病历5份,未按要求执行者每1例扣1分。
②随机抽查住院2周以上患者病历5份,检查有无三级查房记录及内容,不符合要求者每份病历扣1分。
③抽查2个专科各5份病历,与疑难病例讨论记录本对比检查,不符合上述标准每例次扣1分。
④抽查2个专科有会诊的病历各2份,核对会诊时间,并检查会诊质量;现场模拟急会诊到达时间;检查医务科外出会诊登记本。,模拟检查1人次超过10分钟扣1分,外出会诊未办手续者每例次扣1分。
⑤抽查2个病区死亡病例归档病案各3份,抢救不及时每例次扣1分,无主治医师以上人员参与抢救每例次扣1分,抢救措施不当每例次扣1分。
⑥抽查外科2个病区在院已手术的患者病案各3份,检查手术者与其职称的对应关系及有无上级医师指导,不合要求者每例次扣1分。
评审项目
分值
内容要求
操作方法
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(6)手术分级管理制度:根据不同专科手术特点,要求不同职称医师主持施行不同等级手术,跨等级手术必须有上⑦术前病例讨论和大手术上报审批制度:II类及以上手术均应在术前组织讨论,II-III类手术由治疗组讨论,IV类手术全科组织讨论,疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务科审批。讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方式、术中可能发生的意外及其处理方法、术后处理等,讨论内容记录于病历中。
⑧死亡病例讨论