文档介绍：贫困户调查问卷
乡（镇）村被调查者姓名
□ 2016年预脱贫户口 2015年已脱贫户口其它贫困户
一、家庭基本情况
您家有几口人？
□ 1人口2人口3人口4人口5人以上。
您家有生产就业一批—人，易地扶贫搬迁一批—人，政
策兜底一批人，医疗救助一批人，灾后重建一批人。
您家是2016年脱贫对象吗？ □是 □不是。
您家有_人参加了养老保险。
二、家庭收入、“两不愁、三保障”、“三有”情况
您家2015年总收入大约元，2016年预计收入达
到元，其中：种植业收入元，养殖业收入元,
打工收入元，政府补贴元，其他收入元。
您家的口粮够吃吗？ □够吃□基本够吃□不够吃。
您家四季是否有衣穿？ □有□没有。
住房是否安全？ □是□否。是否有修建或改造计划？ □是
□否。补助资金有万元。
您家有—人参加了新型农村合作医疗，有—人参加了大病保险。有—人享受了医疗救助。
您家孩子都上学吗？ □都上学 □有失学辍学。失学辍
学原因是
您家是否有安全饮水？ □有□无。
你家是否通电？ □通□不通。
你家有电话吗？ □有□无。信号是否稳定？ □稳定□不稳定。
你家是否安装宽带？ □有□无。
您家能收看到电视吗？ □能□不能。
三、帮扶措施
2016年您家享受了哪些帮扶项目？ ,
折合资金元。
你家享受低保的人或残疾人有无劳动能力？ □有□无。是否有产业发展、就业扶持愿望。
□有□无。是否给予了产业发展、就业等方面的支持？ □有□无。是否在土地流转、公益性岗位安排等方面享受了特别支持？ □有□无。
您家是小额信贷授信户吗？ □是□不是。贷款了 yG o
您家有人参加过培训。
您家是否满意“第一书记”工作？ □是 □否。
您家是否对工作组帮扶满意？ □是□否。
你家有干部帮扶吗？ □有 □没有。村上是否安排致富带头人帮带你家？ □有□无。
您是否对帮扶措施满意？ □满意□不满意。
四、主要诉求
您家最需要哪些帮扶？（可多选）
□房屋改造 □提供贷款发展产业□职业教育培训□农业实用技术培训□医疗救助□低保保障□幼儿入园□子女就学□自来水□村组道路□其他：