文档介绍：记录编号:
工程项目 （单位） 所有编号:
检查
部位
结果
表小
合格，无此项—
不合格X
检查项目
序号
检 查 内 容
检查
结果
基本要求
1
施，生产区域实行封闭管埋
2
主要进出口处设有明显的施工警示标志和安全文明
生产规定、禁令标示标牌
3
总体布置应满足防洪、防火等安全要求及环保要求
4
施工实施的布置符合防汛、防火、防砸、防风、防
雷及职业卫生要求
5
交通频繁的的施工道路、交叉路口应按规定设置警
示标志或信号指示灯
6
施工现场的井、洞、坑、沟、口等危险处应设置明 显的警示标志，采取加盖板或设置围栏进行防护
7
临水、临空、临边部位设置不低于
护拦
生产、生活、办公区、仓库布置
8
选址地质稳定，不受洪水、滑坡、泥石流、塌方及
危石等威胁
9
交通道路畅通，避免与施工主干线交叉
10
车间、职，宿舍、办公室、仓库的间距符合防火安
全要求
11
危险化学品仓库应远离其它区布置
其它
12
办公生活区噪声应符合有关规定
13
生活区大气环境质量不低于 GB3095三级标准
14
生活区饮用水符合国家饮用水标准
15
根据施工人员发布情况修建公共厕所或移动厕所
备注
检查人:
负责人:
检查
结果
合格，
无此项-
部位
表小
不合格X
检查
项目
序号
检 查 内 容
检查
结果
1
永久性机动车辆道路、桥梁、隧道，按照《公路工程技术标准》
(JTG
；
永久道路
B01-2003）,笄考虑施工运输的安全要求进行设计修建
2
轨道运输线按国家有关规定进行设计、施工
3
道路纵坡不大于8%个别短距离地段最大不超过
15%
4
道路最小曲线半径不小于 15m
5
路面宽度不小于施工车辆宽度的
6
单车道在可视范围内应设有会车位置
7
路基基础稳定坚实，排水沟完好畅通
临时道路
8
在急弯、陡坡等危险路段设有相应警告标志，叉路、
场所设有指示标志
涵洞口以及施工生产
9
悬崖陡坡、路边临空边缘设后安全墩、挡墙及反光警示标志
10
上部高边坡处理符合安全要求，必要时设有防止坍塌、滚落石的防护措施
11
保持路面完好、平坦、整洁、无堆放器材、弃渣、无积水，并经常清扫、
维护和保养
12
交通繁忙的路口、危险地段设专人指挥、监护
备注
工程项目（单位）
检查人:
负责人:
年 月 日
记录号: 使用编号：
记录号:
工程项目（单位） 使用编号:
检查 部位
结果 表小
合格，无此项— 不合格X
检查项目
序号
检 查 内 容
检查结果
立柱稳定
1
支撑模板的立柱材料符合要求
2
立柱底部应设置垫板
3
按规定设置纵横向支撑
4
立柱间距符合规定
施工柿载
5
模板上施工柿载小应超过规定范围
6
模板上堆料应均匀
支拆模板
7
安装、拆除模板的顺序是否止确
8
2 m以上局处作业应后可罪立足点
9
拆除区域应设置警戒线且有监护人
10
无未拆除的悬空模板
11
连接件应放在箱盒或工具袋中， 严禁散放；扳手等工具应用绳
索系挂在身上
12
上下传送模板应采用运输工具或绳索系牢后升降， 严禁随意抛
掷
13
严禁操作人员站在正拆除的模板上
运输道路
14
在模板上运输混凝土应设置走道垫板
15
走道垫板应稳固
作业环境
16
作业面孔洞及临边应采取防护措施
17
垂直作业上下应采取隔离防护措施
备注
检查人:
负责人:
工程项目（单位）成都地铁 4号线二期工程110kV主变电所 记 录 号:
系统集成与施工总承包项目 使用编号:
检查
部位
结果
表小
合格，无此项—
不合格X
检查项
目
序号
检查主要内容
检查
结果
人员管
理
1
登高架设作业人员经过培训，并熟悉作业场所环境
2
作业人员正确佩戴安全帽、安全带、软底鞋等防护用具
脚手架
搭设
3
架杆搭设应横平竖直，搭接牢固
4
三级以上高处作业的脚手架应安装避雷设施
5
钢管立杆，大横杆的接头应错开，搭接长度不小于 50cm