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附件2农村贫困残疾人辅助器具适配登记表性别男口女乐族年龄联系电话邮政编码填表单位（公章）：
填表人：
审核人：
填表日期：
年—月—日姓名基本残疾证号情况家庭地址 □视力残疾：
C盲0低视力□听力残疾□言语残疾□智力残疾□精神残疾类别□支体残疾：
Q偏瘫G截瘫◎脑瘫G截肢O L麻□多重残疾
1•家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □经济状况
2•农村领取社会救济金口
3•家庭经济困难□需求类别：
□假肢及矫形器类□生活自理类□个人移动类情况□言息交流类□家居无障碍其它：
次数配发辅助器具记录12345次数助听器验配记录123贝□左耳分贝□右耳分贝□左耳分贝□右耳分贝产品名称验配助听器 □左耳分贝□右耳分数量数量签字签字配发时间验配时间装配时间备注备注装配次数装配矫形器矫形 1 □下肢□上肢□其它器记录2□下肢□上肢□其它填表说明：
1. 此表由县（市、区）残联或直接实施服务的辅助器具服务机构填写，一式2份，1份存档，1份报县（市、区）残联或直接实施服务的市残联审核汇总。
2. 配发产品名称依据当次配发目录填写，标有 □或0项在符合项中画乙
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