残疾人辅助器具适配登记表.pdf

文档介绍：附件 4
残疾人辅助器具适配登记表
填表单位（公章）：
姓名 性别 男□ 女□ 民族
基 本
身份证号 附件 4
残疾人辅助器具适配登记表
填表单位（公章）：姓名 性别 男□ 女□ 民族
基 本
身份证号 联系电话
情 况
家庭地址 邮政编码
残 疾 □视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾
类 别 □肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 □多重残疾
□
经 济
□
状 况
□
需 求 类别： □假肢及矫形器类 □生活自理类 □个人移动类
情 况 □信息交流类 □助视器 □其它：
次数 产 品 名 称 数量 签 字 适配时间 备 注
适 配 1
辅 助 2
器 具 3
记 录 4
5
□大腿 □小腿
装 配
名称 □膝离断 □髋离断