文档介绍：HIV/AIDS个案流行病学调查表
报表编号:
基本信息:
患者姓名*: (患儿家长姓名: )
身份证号: 性别*:□男 □女
出生日期: 年月日 (如出生日期不详，实足年龄*: ，年龄单位: 岁月天)
工作单位: 联系 :
病人属于*: 本县区本地市其他县区本省其他地市外省港澳台外籍
现住址(详填)*: 省市县(区) 乡(镇、街道) 村 (门牌号)
患者职业*:
幼托儿童散居儿童学生(大中小学) 教师保育员及保姆餐饮食品业商业服务医务人员
工人民工农民牧民渔(船) 民干部职员离退人员家务及待业其他 (请注明) 不详
疾病名称*: 艾滋病 HIV
发病日期*: 年月日(病原携带者填初检日期或就诊时间)
诊断日期*: 年月日
死亡日期: 年月日
扩展基本信息：
婚姻: 未婚已婚同居离异或丧偶不详
民族 ___________族
文化程度: 文盲小学初中高中或中专大学或大专研究生及以上
配偶/性伴的HIV感染状况: 阳性阴性未查/不详
子女HIV感染状况: 阳性阴性未查/不详
户籍地址: 省市县___ ___乡(镇、街道)__ ___ _村 (门牌号)
是否接受CD4检测: 是否 CD4检测结果: 个/ūl
目前是否接受抗病毒治疗: 是否
死亡时病程阶段: 确诊的艾滋病病人 HIV感染者(尚未发展为艾滋病)
主要死因: AIDS *** 吸毒过量其他_______ (请注明)
诊断状态：
HIV确认阳性日期: 年月日 HIV确认方法: WB
艾滋病确诊日期: 年月日
高危行为和危险因素:
(一)吸毒史:
是否有吸毒史: 有没有(跳至(二))
首次吸毒时间: 年月
目前的吸毒方式: 口吸注射两者兼有
是否有注射毒品史: 有没有
首次注射毒品时间: 年月
是否有共用注射器史: 有没有
你的配偶或