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复印病历授权委托书
委托人(患者本人): 性别 年龄
有效证件号码: 住址:
受托人: 性别 年龄 联系电话:
有效证件号码: 住址:
与患者关系:□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □ 其他
本人于 年—月—日因病住院。本人郑重委托由 作为我的
代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名: (手印) 年 月 日
受托人签名: (手印) 年 月 日
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