文档介绍：施 2015-20d
工艺检验见证取样送检委托书
工程名称：隆回县城北新区魏源大道和环城北路 送检日期： 年 月 日 编号:001
接头名称
试件制作地点
钢筋生产企业
钢筋牌号
钢筋公称直径（mr）
灌浆套筒类型
灌浆套筒品牌、型号
灌浆料品牌、型号
灌浆施工人及所属单 位
有无出厂质量证明书
检验标准
样品编号
连接接头二维码
取样人签名
见证人签名
收样人签名
项目技术负责人：
电 话：
检测单位（单位公章）：
电 话：
取样说明：
专业监理工程师：
监理（建设）项目部（章）
年 月 日
注：1、工艺检验由专业检测机构进行，并按规范附录 ；2、施工单位应将本 委托书及其检测试验报告一并归档；2、见证人签名处应加盖见证人单位章；3、《见证取样、封样、送检方法要 求》按照附录相关要求归档；4、每一种钢筋套筒灌浆连接接头的首次工艺检验，本表格监理签字处必需由总监理 工程师签字，之后的检验由专业监理工程师签字。