护理学 健康评估 健康评估方法.pdf

文档介绍：健康评估方法
复旦大学护理学院
吕探云
健康资料的来源
• 主要来源
– 护理对象本人
• 次要来源
– 家庭成员或关系密切者
– 事件目击者
– 其他卫生保健人员
– 健康记录或病历
健康资料的类型
• 主观资料(subjective data)
– 经问诊所得有关病人健康状况的资料
• 客观资料(oubjective data)
– 经体格检查、实验室及其他辅助检查
所得有关病人健康状况的结果
收集健康资料的方法
• 问诊
• 体格检查
问诊（inqire）
• 问诊的概念
• 问诊注意事项
• 问诊的内容
问诊的概念
• 是采集病史最重要的手段
• 是发生在护患间目标明确的、有序
的交谈过程
问诊的注意事项
• 评估者与病人的关系
– 自我介绍、问诊目的、保密承诺;态度;非语
言沟通
• 问诊技巧
• 环境
• 文化差异
• 年龄
• 健康状况
问诊的内容
• 一般资料
• 主诉
• 现病史
• 既往健康史
• 用药情况
• 功能性健康形态
一般资料(general data)
• 姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、
文化程度、职业、医疗费用支 付
形式、住址、资料来源及可靠程度、会谈日
期等
主诉（chief complaints）
• 为感觉最主要或最明显的症状或体征,或本
次就诊的主要原因
• 陈述主诉的要求
– 包含从健康问题发生到就诊的时间
– 简短扼要，高度概括
– 用病人自己的语言