文档介绍：重症肝炎的诊断治疗§ 1. 概念病毒性肝炎发生急性肝衰竭( acute hepatic failure )称为重型肝炎。急性肝衰竭的定义是迅速发生的严重肝功能不全,凝血酶原活动度降低至 40 %以下,血清胆红素迅速上升而 ALT 迅速下降(酶- 疸分离)、胆碱脂酶活性显著降低。在发病 10 日内出现明显肝性脑病的急性肝衰竭,称为暴发性肝衰竭(急性重型肝炎),在发病 10 日至 8 周出现明显肝性脑病的急性肝衰竭, 称为亚暴发性肝衰竭( 亚急性重型肝炎)。慢性活动性肝炎、乙肝表面抗原携带者或肝硬化基础上出现类同亚急性重型肝炎临床表现的病例,我国学者称为慢性重症肝炎。§ 2. 病因 FHF 最见的病因是肝炎病毒感染所致,其次为药物性或中毒性,其它病因罕见。 FHF 的病因一般分为①感染; ②药物、毒物等化学物质; ③肝缺血缺氧; ④代谢异常; ⑤其它。急性甲型引起的 FHF 约为 % ~ % , 1988 年上海甲肝暴发流行时, 在发病的数万名患者中, 22 例为 FHF 。急性戊型肝炎的流行病学与急性甲肝相似, 但它引起的 FHF 较甲型多见。我国新疆地区 1986 ~ 1988 年曾有戊肝流行, 在有临床与病原学研究的 199 例中, 16 例为急性 FHF ( %), 全部均有肝昏迷, 孕妇 17 例中, 发生重肝者 6例( %), 非孕妇 68 例中,发生重肝者 2 例( %),这提示孕妇感染 HEV 后病情重,发生 FHF 者远较非孕妇多。 HBV 单独感染及与 HDV 协同感染引起的 FHF 及亚暴肝,据国外报告,分别占 25 %, 60 %及 65 %。现已确认 HBV 与 HDV 协同感染患者发生 FHF 的危险性比单纯 HBV 感染者要高的多。在欧洲所见的 FHF 及亚 FHF 患者,由 HCV 引起者占 23 ~ 44% 。此外, 非肝炎病毒为 CMV 和 HSV 与 HBV 协同感染亦可致 FHF 。§ 3. 病理急性重型肝炎组织学上分坏死型和水肿型。㈠坏死型: 以急性大块坏死为特点,坏死的新旧程度一致,肝细胞溶解消失,仅存小叶周边残存少量肝细胞,肝窦扩张、充血, 炎症细胞稀疏, 可见较多嗜中性白细胞浸润, 早期肝小叶网状支架及门管区结构保存, 残存肝细胞及小胆管有胆汁瘀积。㈡水肿型肝实质除有灶性坏死外,更突出的是肝细胞广泛呈极显著的气球样变,相互挤压,形成植物细胞样。亚急性重型肝炎可见新旧不等的亚大块、大块坏死和架桥样坏死, 坏死区淋巴细胞等浸润密集, 网状支架塌陷, 有明显的门管区集中现象,小胆管大量增生,残存的肝细胞增生成团,肝细胞及小胆管显著淤胆,肝组织结构高度变形。慢性重型肝炎在慢性活动型肝炎或肝硬化的基础上继发性亚大块或大块肝坏死者,即新鲜亚大块或大块坏死有慢性陈旧病变的背景。炎症细胞浸润密集,淤胆显著,肝组织结构高度变形。§ 4. 发病机理 FHF 发生于特异性免疫亢进的个体。强烈的 T 细胞毒反应, 迅速破坏大量 HBV 感染的肝细胞; 或由于早期产生大量特异性抗体充斥门静脉血,在肝血窦与肝细胞释放的 HBV 特异性抗原结合成免疫复合物,沉积于肝细胞血窦面,激活补体,导致肝脏局限性第三型超敏反应( Arhus ), 破坏大量肝细胞。在此基础上, 由于肝内屏障受损, 肠源性内毒