文档介绍：入院记录姓名尹刘氏出生地牛店镇董袁村性别女职业农民年龄 80岁入院日期 2012-7-1 8:45 民族汉族记录日期 2012-7-1 9:00 婚姻已婚病史陈述者患者家属主诉:右下肢血管迂曲 2 年余,伴疼痛半年余现病史: 患者自 2 年前无明显诱因出现右下肢血管迂曲, 因当时无明显不适, 故未曾引起重视治疗, 于半年前患处开始出现肿疼活动后疼痛加重, 休息后稍有缓解, 因未引起足够的重视, 近段时间疼痛加重伴下肢青紫, 不能耐受。遂来院就诊。以“右下肢静脉血栓形成并脉管炎”收住入院。既往史:脉管炎病史 2 年。预防接种史不详,无手术,输血, 外伤,中毒史。个人史: 生于原籍无外地久居史, 无特殊不良嗜好, 月经史正常。过敏史:否认药物及食物过敏史。家族史:无家族性,遗传性疾病史可提供。体格检查: T: ℃, P: 82次/ 分, R: 19次/分 BP : 140/90mmHg 。整体状况:神志清,身体发育正常,自主体位,查体合作。皮肤粘膜及淋巴结: 全身浅表淋巴结无肿大, 皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。头面部:头发无脱落,头皮无结节,耳,鼻及口腔未见异常。颈部:无抵抗强直,压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。胸部: 胸廓对称无畸形, 双肺呼吸音粗, 无干湿罗音, 心率 82 次/ 分,律齐,未闻及杂音。腹部: 腹部平软, 无压痛、无反跳痛及包块, 肝脾未及, 胆囊无压痛,肾区无叩击痛。脊柱四肢: 脊柱无畸形, 强直叩击痛, 运动不受限, 右下肢小腿中下段, 内外侧可见片状青紫, 触痛明显, 皮温较高, 以内侧较重。辅助检查检查日期项目结果 2012-7-1 血常规中性粒细胞百分比增高 2012-7-1 血脂血流变正常初步诊断: 右下肢静脉血栓形成并静脉炎医师签名:病程记录 . 9: 00 首次病程记录病历特点: 1. 神志清, 身体发育正常, 精神欠佳。自主体位, 查体合作。 2. 患者自 2 年前无明显诱因出现右下肢血管迂曲, 因当时无明显不适, 故未曾引起重视治疗, 于半年前患处开始出现肿疼活动后疼痛加重, 休息后稍有缓解, 因未引起足够的重视, 近段时间疼痛加重伴下肢青紫, 不能耐受。遂来院就诊。以“右下肢静脉血栓形成并脉管炎”收住入院。 3. 体格检查: T: ℃,P: 82次/ 分, R: 19次/ 分。 BP : 140/90m