空巢老人调查问卷.doc

文档介绍：姓名：
性别：
学历：
年龄：
1 •是否和儿女生活在一起
A :是B :否
2•主要的经济收入来源是
A :农耕自给自足B:个体经济 C:劳务输出 D:其他
3•现在生活是否有保障
A :有 B :没有C :基本保障

A :喜欢B :不喜欢C : 一般
5•现在的健康状况如何
A :非常健康 B :还好 C :体弱多病

A :简单治疗 B :间歇性治疗 C :正规治疗D :放弃治疗
7•生病了，就医是否方便
A :方便 B :比较方便 C : 一般 D :不太方便
8•看病有无医疗保障或优惠政策
A :有 B :没有 C :很少
9•平常的生活中最主要的娱乐方式是
A:看电视 B:散步 C:打一下小牌 。：出去旅游。：无娱乐
方
E :其他

A :有 B :没有
"•邻里家的关系
A :很和谐 B :不好 C : 一般

A :信佛 B :信教 C :没有
13•现在的婚姻状况
A:与老伴一起幸福生活 B:独自一人

A :喜欢 B :不喜欢 C :还好 D :无所谓
15•对生活现状是否满意
A :满意 B :不满意C :—般 D :比较满意
16•是否经常感到心情失落，孤寂，食欲减低，睡眠不足
A :经常 B :偶尔 C :从不

A:保证父母小孩的经济来源 B:与父母多联系，多进行心灵沟
通 C:尽量选择离家近的工作，方便照顾父母 D :其他
18•不能和儿女一起生活的原因是
A :经济原因 B:家庭成员的关系处理C:生活****惯 D