妇产科病历书写.ppt

文档介绍：妇产科病历书写
概 念
2021/11/14
2
什么叫病案？
系病历及医疗护理文件〔包括各种辅助检查〕的总称
什么叫病历？
系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理
而成的病人资料
病历包括哪些？
入院记录、入院病历、病程记录、 手术记录
转科记录、出院记录和门诊记录等
2021/11/14
3
病历书写的重要性
2021/11/14
4
是诊治疾病的重要论据
是临床医师必须掌握的根本功
是病人的安康档案
是临床教学、科研的珍贵资料
是衡量医院医护质量的客观指标
是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据
2021/11/14
5
病历书写的基本要求
2021/11/14
6
具备三性
真实性：如实反映，忌暗示及想当然
系统性：主要病症必须正规收集，注意阴性体征


完整性：各资料按序收集
2021/11/14
7
按时按质完成
新 入 伤 病 员： 24h内完成“入院记录〞尽可
能在次日晨主治查房前完成
急 诊、危 重 抢 救：2h内及时完成“首次病程记
录〞，24h内完成“入院记录〞
大 批 伤 病 员：由科主任酌情规定完成时间
2021/11/14
8
统一规格
入院病历、入院记录……
文笔精炼 术语准确
字迹整洁 标点正确
简 化 字——国家规定
外 文 缩写——世界惯例
红笔审阅并签名〔住院医师、主治、高职〕
48h内修改完成
每页修改5处或一处修改正多——重写
2021/11/14
9
注 意 点
2021/11/14
10