文档介绍：关于妇产科病历书写
第一张，共四十七张，创建于2022年，星期二
概念
第二张，共四十七张，创建于2022年，星期二
什么叫病案？
系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称
什么叫病历？
系由病史、体旅游地生活饮食
月经史烟酒嗜好
婚姻史毒物接触
生育史精神创伤
家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）
类似疾病
遗传疾病
第十七张，共四十七张，创建于2022年，星期二
体格检查：光线充分体位舒适
防止受凉手法轻巧
态度和蔼系统全面
循序进行重点突出
检验及其他检查：入院前重要检验
入院后24h内主要检验
第十八张，共四十七张，创建于2022年，星期二
小结（100 —— 300 字）
简明扼要
病史要点
阳性结果
阴性结果
相关检验
第十九张，共四十七张，创建于2022年，星期二
初步诊断：主病在先，次病在后
本科在先、他科在后
先写病名，后记其它
最后诊断：确诊日期
主治医师审查签名
第二十张，共四十七张，创建于2022年，星期二
入院记录
第二十一张，共四十七张，创建于2022年，星期二
一般资料、主诉、现病史……入院病历同
既往史：简单扼要
个人史、月经史、婚姻生育史
家族史：可靠性
体格检查：写成一段
专科检查：另写一段
实验室及其他检查
诊断以及签名
诊疗计划：根据初步诊断、订出检查项目、
完成日期、治疗方案
* 主治医师亲自审定、监督实施
第二十二张，共四十七张，创建于2022年，星期二
病程记录
第二十三张，共四十七张，创建于2022年，星期二
首次病程记录规定：
入院2h内完成
摘要记述一般资料
姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、
入院时间、主诉、现病史、查体等
提出初步诊断
诊断依据
诊治计划
第二十四张，共四十七张，创建于2022年，星期二
注意：
诊断依据：重点突出、简明扼要
诊断讨论：疑难疾病
实****医师不得书写
第二十五张，共四十七张，创建于2022年，星期二
一般病程记录规定：
时间
危重——随时
普通——每天
慢性、病情稳定——每周不少1次
人员
住院医师
实****医师：住院医师红笔修改、签名
第二十六张，共四十七张，创建于2022年，星期二
内容：

主诉
病情变化
体检及检验重要发现
诊治进行情况
病情分析
增新诊断
修改原诊断依据、处理
上级医师查房：列小标题
行政领导查房指示
家属及单位负责人提供事项
一切手术均应有术前讨论（或术前小结）
第二十七张，共四十七张，创建于2022年，星期二
常规工作
B P ：正常 1次/天× 2
血Rt ：入院 1次
急性发热 1次/1-3天
慢性发热 1次/周
化疗 2次/周
术后 2次/周
尿 Rt：入院 1次
发热、肾损 2次/周
粪 Rt ：入院 1次