文档介绍：小区名__________ 门牌号_____ 姓氏_____ 问卷编号_____ 调查员________ ×× 市×× 区老年人心理需求调查问卷亲爱的爷爷奶奶: 您们好!感谢您能够参加本次调查活动,为此耽误了您的时间深感抱歉! 我们是×× 学院的调查员。本次调查是由×× 系×× 班组织的班级调查活动, 目的在于了解当今社区老年人的心理需求状况, 以便为社区如何更好地服务老年人的工作提供数据支持及理论参考。您是我们经过严格的科学抽样选中的调查对象。此次调查活动不必填写个人姓名, 所有答案不涉及正确、错误之分, 请您把您的真实情况和想法告诉我们。调查所涉及到的个人及家庭资料, 我们将严格按照国家统计法予以保密, 所有个人资料均以统计方式出现。感谢您的参与! 衷心谢谢您的支持与合作! ×× 学院×× 系 2010 年 5月填写说明(本问卷为填答式问卷,问卷由被调查者负责填写) 1 、请按照调查问卷的提问和填答要求逐一填答,以免漏答。 2 、请在符合自己情况的答案号码上“√”,或者在_____ 处填上适当的内容。 3 、若无特别说明,所有选择题均为单选题,请在选定的序号上“√”。 4 、遇有“不适用”或无法回答的问题,请尽量在该题旁边写明原因。”单位地址: ×× 学院×× 系×× 班联系电话: 关于×× 市×× 区老年人心理需求问卷调查 1 、您的性别是: ①男②女 2 、您的年龄是: __________ 3、您的居住方式:①单身独住②夫妇俩同住③与子女同住④夫妇俩与子女同住 4 、您的文化程度:①不识字②私塾③小学④初中⑤中专/ 高中⑥大专以上 5 、您(以前) 的职业是: (多选题) ①农民②企业职工③教职工④医疗系统从业人员⑤政府机关人员⑥个体户⑦军人⑧无业人员⑨其他(请注明) ___________ 6 、您现在主要的收入来源是什么( 多选题)? ①退休金②配偶③子女或孙子女④其他亲属⑤自己劳动或工作⑥当地政府或社团救助⑦社会福利⑧其他(请注明) ____________ 7 、您觉得自己的经济状况如何? ①够用有余②大致够用③有些困难④十分困难 8、您目前生活自理的能力: ①能自理②需要别人适当帮助③完全需要别人照顾 9 、您觉得您的身体健康状况怎么样? ①非常健康②比较健康③一般健康④不大健康⑤很不健康 10 、如果您生病了怎么办? ①只要有病就去医院②大病去医院就医,小病去小诊所③只是在家吃点药④只能听之任之 11、您生病时一般谁陪您去看病? (多选题) ①老伴②子女③邻居或朋友④亲戚⑤( 老)同事⑥保姆⑦社区干部⑧自己去 12 、您对国家现在的城镇医疗保险制度的态度是: ①非常满意②比较满意③不满意④非常不满意⑤不知道 13 、您们家庭成员之间的感情如何? ①非常和睦,其乐融融②比较和睦③一般④不太好⑤很不好 14 、您对社区的环境满意吗? ①非常满意②比较满意③不大满意④很不满意⑤不关心 15 、您知道您所居住的社区有下列老年人活动场所吗?您经常去参加活动吗? (多选题, 请在右边的空格中“√”) 活动场所有没有不知道参加情况从不参加偶尔参加经常参加社区老年活动室老年学会、协会老干部活动中心运动健身场地公园 16、您目前参加的文化娱乐活动方式是:( 多选题, 请在右边的空格中“√”) 主要活动方式经常偶尔从不 1. 电脑上网 2. 看电视