男性婚前医学检查表..doc

文档介绍：: .
男性婚前医学检查表
填写日期：
姓名：
年
月
日
出生日期:
年 月
日
近期一寸
免冠正面
身份证号：
照片加盖
职业：
文化程度：
民族
婚检专用章
户口所在地属
省
市
区（县）
街道（乡）
现住址：
邮编：
工作单位：
联系电话：
对方姓名：
以
--下--由
--医 -- ^填 --
写
编 号：
对方编号.
检查日期：
年
月
日
血缘关系：无
表
堂
其他
既往病史：无
心脏病
肺结核
肝脏病
泌尿生殖系疾病
糖尿病高血压
精神病性病
癫痫
甲亢
腮腺炎
先天疾患
手术史:
无
有
其他：
现病史：无
有
既往婚育史：无
有（丧偶，离异）
子、
女 人
与遗传有关的家族史：无 盲聋哑精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病
糖尿病其他
患者与本人关系
家族近亲婚配：
无 有（父母祖父母外祖父母）
受检者签名 医师签名
体格检查
血压：
/
mmHg
特殊体态：无 有
精神状态：
正常
异常
特殊面容:
无 有
智力：正常
- 异常（常识、判断、记忆、计算）
皮肤毛发:
正常 异常
五 官:
正常
异常
甲状腺:
正常异常
心：心率
次/分心律
杂音：无
有
肺：正常
异常
肝：未及可及
四肢脊柱：
正常
异常
其他：
检查医师签名：
第二性征：
喉结：
有 无
***：正常
稀少
无
***:
***:
正常 异常
包皮：正