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“问题”中小学生调查问卷
家庭住址                               年级
下列情况符合你自己的打上“√”。
学****方面问题
1、上课不能专心听讲，做小动作，东张西望。（）
2、上课胆小或消极，不敢或不想举手发言。（）
3、完成作业不专心，三心二意。作业书写潦草，马虎。（）
4、完成作业不按时，甚至不愿意做。（）
5、偏科现象严重，特别偏爱文科或理科。（）
6、学****无自觉性，常因看电视或玩耍而忘记学****总是父母、老师催着学。
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7、总是背不到书，做不到作业。（）
8、学****无目标，不知道将来去干什么。（）
9、学****无兴趣，不愿意上学。（）
10、迷恋网络，经常利用晚睡及周末的时间到网吧去持续上网，玩网络游戏或网聊。（）
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（二）纪律方面问题
11、上课睡觉或者动来动去，甚至说话起哄，故意与老师作对。（）
12、经常性迟到，不遵守学校上学、作息时间。（）
13、经常性旷课、缺课，不经老师批准自行离校。（）
14、在过去的考试中，有过***行为的。（）
（三）品行方面问题
15、不冷静，无自制力，常为一点小事与同学发生冲突。（）
16、给同学取绰号，拿同学开心。（）17、经常在父母、爷爷奶奶面前为小事发脾气。（）18、同学之间关系不好，存在不和、冲突。（）
19、在家里，不爱干家务活。（）
20、对他人的财物起邪念，有小偷小摸行为。（）
（四）心理方面
21、自我封闭，不愿说出自己的心里话。（）
22、不爱交际，不敢与陌生人交往，更不敢在全校活动甚至是班活动中登台亮相、开口说话。（）
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23、紧张焦虑，遇到考试睡不着觉。（）