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护理查房记录
时间：2014-9-26 查房人姓名：刘方
病人姓名：李春田性别：男年龄：54岁床号：18床住院号：81981
病史：
患者因车祸致腹部、胸背部及全身多外痛痛，无头晕头痛，无意识障碍，无恶心呕吐，腹痛为持续性，位于右下腹、右侧背部疼痛入院，右肩部正位片示：右侧肓胛骨骨折，腹部立位平片示：消化道穿孔征象。入院时生命体征： T℃； P 90 次/分； R 20 次/分 BP 107/70 Mmhg。完善相关检查后，立即在全麻麻醉下行剖腹探查术，术中见回盲部多外挫伤伴穿孔，行肠系膜破裂清创修补术+肠破裂修补术+兰尾切除术，术早置腹腔引流管及盆腔引流管各一根；置胃管、尿管各一根；术后予吸氧、心电监护、抗感染、支持对症治疗。各引流管在位、引流通畅并妥善固定，密切观察病人生命体征变化。尿管于25号拔除，胃管、腹腔引流管于26号拔除，于27号可进食流汁饮食，现患者T℃； P 78 次/分； R 18次/分，血压120/78mmhg，皮肤完好。
护理问题及护理措施：
一、焦虑、恐惧——与对陌生环境 及知识缺乏有关 
 护理措施：
①满足生理病理的需要，如对休息睡眠，饮食与水，排泄、活动、安
全等的需求。 
 ②满足感情的需要，给以充分的的同情与关心，尊重和重视患者。                    
③提供必要的信息，如疾病的知识、诊断、治疗方法及作用，手术效
果及预后等 
 ④对环境陌生：护士应缓慢而平静地介绍环境，尽量按照住院前的生活规律制定方案，鼓励其对情景逐渐掌握 
⑤进展保健教育与指导，提出值得注意的行为问题以引起今后注意，
⑥介绍松弛方法。如听音乐、呼吸练****读书及参加各种活动等 
⑦必要时使用药物解除焦虑。 
 评价：患者主诉焦虑感减轻，并能适应新环境。
二、知识缺乏缺乏术后置管的相关知识
护理措施：
①妥善固定各管道，并定期更换固定胶布，保持胃肠减压的有效负压，
并告知病人目的。 
②告知管道留置的重要性，嘱勿自行拔管 
③半卧位或45°以上卧位，防止管道扭曲、受压、反折 
④活动时管道保存一定长度，防止牵拉滑脱
 ⑤各引流袋勿高于引流口 
 评价：患者及家属掌握管道护理知识。 
三、生活自理能力缺陷——与手术及术后放置引流管有关
护理措施：
1、协助病人进食。
2、做好生活护理，保持患者皮肤与床单位的清洁；
3、协助患者床上翻身，注意引流管勿脱落，协助患者取舒适卧位，保持充足的睡眠；
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4、下床活动时家人注意陪伴，注意勿跌倒。
评价：患者手术后得到良好的护理，未发生脱管及跌倒等现象。
四、有生命体征改变的可能  与手术创伤有关 
护理措施
①麻醉未清醒期间，给予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸 
②掌握病人根底生命体征，根据要求监测生命体征并正确记录，发现异常及时汇报医生并处理。 
③密切观察患者神志瞳孔的变化 
④注意病人的主诉，观察有无胸闷气急，心悸等现象 
⑤观察尿量合理安排补液速度