文档介绍：姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：接害工龄：
职业病危害因素种类及名称：
危害因素种类
粉尘类
化学物质类

名称
矽尘（）煤尘 ( 煤矽尘 ) （）铸造粉尘（）水泥尘（）
陶瓷尘（）电焊烟尘（）铝尘（）其他粉尘（）
氯气（）二氧化硫（）氨（）硫化氢（）氮氧化合物（）
一氧化碳（）二氧化碳（）苯（）甲苯（）二甲苯（）
氯（）氯化苯（）正己烷（）汽油（）甲醇（）
硫酸二甲脂（）氢氧化钠（）
物理因素类
导致职业性眼病的危害因素
导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素
导致职业性皮肤病的危害因素

高温（）高气压（）低气压（）局部振动（）
甲醛、酚（）硫酸（）盐酸（）硝酸（）氮氧化物（）
紫外线（）
噪声（）
硫酸（）盐酸（）硝酸（）氢氧化钠（）乙醇（）甲醛（）
生物因素
其他职业病危害因素
受检人签名用人单位签章
年月日年月日
一、职业史（由受检者本人填写）
起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施
二、既往病史
三、急慢性职业病史
病名：

诊断日期：

诊断单位：
是否痊愈：
四、月经史：

经期
（初潮 ——— 停经年龄）
周期

——————
五、生育史：现有子女人，流产死产次，异常胎六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸不饮酒、偶饮酒、经常饮

ml/

次，早产
次
包/ 天、共
日、共

次，
年；
年；
七、其它
八、症状
项目
年
月
日
项目
年月日
1.
头痛
35.
气短
2.
头（晕）昏
36.
胸闷
3.
眩晕
37.
胸痛
4.
失眠
38.
咳嗽
5.
嗜睡
39.
咳痰
6.
多梦
40.
咯血

41.
哮喘
8.
易激动
42.
心悸
9.
疲乏无力

10.
低热
44.
食欲减退
11.
盗汗
45.
消瘦
12.
多汗
46.
恶心
13.
全身酸痛
47.
呕吐
14.
性欲减退
48.
腹胀
15.
视物模糊
49.
腹痛
16.
视力下降
50.
肝区痛
17.
眼痛
51.
腹泻
18.
羞明
52.
便秘
19.
流泪
53.
尿频
20.
嗅觉减退
54.
尿急
21.
鼻干
55.
尿血
22.
鼻堵
56.
皮下出血
23.
流鼻血
57.
皮肤搔痒
24.
流涕
58.
皮疹
25.
耳鸣
59.
浮肿
26.
耳聋
60.
脱发
27.
口渴
61.
关节痛
28.
流涎
62.
四肢麻木
29.
牙痛

30.
牙