文档介绍：糖尿病调查问卷
糖尿病调查问卷
糖尿病调查问卷
糖尿病患者对糖尿病危险因素认知度的调查
一、基本信息
1、您的年龄:
2、您的职业:
３、您的性别：
A 男　B 女
4、您的文化程度
A　小学及以下 B　初中Ｃ高中 D　大学及以上
５、您的居住城市
A 城市　　Ｂ城乡结合部　C　农村
6、您的医保形式(可以多选）
A　干部保健 B 省医保 C 市医保　 D 新农合　Ｅ居民医保　 F 商业医保
G 无 H 其他
７、您的家庭年收入
Ａ＞２0万元　Ｂ 10万元-2０万元Ｃ　5万元—10万元　D　2万元－5万元 E ＜２万元
糖尿病调查问卷
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8、自己监测血糖的频率
Ａ每周 B 每个月 C　3个月　　D 半年　Ｅ一年 F 一年以上　Ｇ基本没有监测
９、您的血糖处于(可以多选)
A　空腹血糖3．9- 　B 空腹血糖6。１— C 空腹血糖>7．0mmol/L
D　餐后2小时血糖<7。8mmol/L 　Ｅ　餐后2小时血糖7．8－11．1mｍoｌ/Ｌ　
Ｆ餐后２小时血糖〉１1．1mmoｌ/L Ｇ　都不知道
１0、您是否被确诊为糖尿病
A　是　 B 否 C 不知道
11、请问您平时获得糖尿病相关知识的途径有哪些（可以多选）
A 医院　　Ｂ家庭　　C　社区　Ｄ电视　E　网络　 F 书籍　G　其他
二、糖尿病危险因素认知
1、以下哪个年龄段是２型糖尿病的危险因素
A　年龄>４0岁 B 年龄〉5０岁　 C年龄>60岁 D 不知道
2、空腹血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素
A　-6。0 ｍmol/Ｌ B 6．1 ｍmｏl/Ｌ　-７。0 ｍmｏｌ/L　　C　 mmol／L以上
糖尿病调查问卷
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　D 不知道
3、餐后２小时血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素
Ａ　6．0 ｍmol/Ｌ —７。0 mmol/Ｌ　 B 7．８ mmol/Ｌ -１1．１ mmｏl/L C　11。１ mmol/Ｌ以上 D 不知道
4、男性腰围多少是２型糖尿病的危险因素
Ａ　80ｃｍ-8９cm B　>90cm C　> ９5cｍ　Ｄ不知道
５、女性腰围多少是2型糖尿病的危险因素
A　70cm－7９cｍ　 B >8０cm C 〉 85cm　 D 不知道
6、以下哪种生活方式是2型糖尿病的危险因素
A　静坐的生活方式　　Ｂ规律运动生活方式 C　无规律运动生活方式Ｄ不知道
７、以下哪种生产史是2型糖尿病的危险因素
A ３kｇ－4ｋｇ　 B >4kg C　〉4。5kg Ｄ不知道
8、以下哪项异常指标是2型糖尿病的危险因素（可以多选）
A 血压过高 B 血脂异常Ｃ血糖过低 D　不知道
糖尿病调查问卷
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9、以下哪些疾病是2型糖尿病的危险因素（可以多选）
A　动脉粥样硬化性心脑血管疾病　 B 多囊卵巢综合征者
C 有一过性类固醇糖尿病病史者