医院病例委托书范文.docx

文档介绍：医院病例委托书范文
委托人 :xx-xx 身份证编号 :
被委托人 :xx-xx 身份证编号 :
本人于 xx-xx 年 x 月 xx-xxx-xxx 医院 xx 科住院。因患病行动不
, 不能亲自办理病历复印相关手续 , 特委托汪 xx 作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项 , 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件 , 我均予以认可 , 承担相应的法律责任 .
委托期限 : 自签字之日起至上述事项办完为止 .
委托人 :xx-xx
20XX

年 3 月

xx 日
医院病例委托书

[

篇

2]
___________________

医院 :
我是

单位的职工，病案号
__________，因患

在你院就医。
为核实我的患病情况， 特委托 xx-xxx-xx 到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）：
、门诊（急诊）病历
、入院记录
、出院记录
、病理检查报告
、手术记录
、医嘱单
、化验单
、医学影像检查资料
特此委托 , 请贵院予支持配合。
委托人 ____________
20XX 年月日