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肝胆外科疾病诊疗指南
第一章肝脏疾病
第一节原发性肝癌
一、定义
原发性肝癌（PrimaryliVerCanCcr, PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年龄为40s50岁，男女发病比例为2s 5:lo我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。
二、诊断

1）病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。
2）症状：
（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛：可为间歇性，亦可为持续性。病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。
（2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期表现。
（3）某些全身性反应：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反应、高血钙症等。
（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统改变。
3）体征：
（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。呈进行增大，不规则、质硬、表而凹凸不平结节状，可有压痛。
（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。
（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。
（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。
（5）其它肝实质损害的表现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。

1）实验室检查：
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（1）肝功能：多呈慢性肝功损害表现。
<2）甲胎蛋白（AFP）测泄：是诊断肝细胞癌的相对特异性指标。AFP肝癌诊断标准是：
***@AFP2400 ug'L,排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等：②AFP由低浓度逐渐升
高，持续不降；③AFP在中等水平200pg/L持续8周，阳性率70%左右。
（3） HBSAg多为阳性。
2）影像学检查：
（1）超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径2cm或更小的病变。
CT检查：可检出直径约LOCnl左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。碘油CT可提高小肝癌的诊断率。
<3） MRI：对与血管瘤的鉴别诊断优于CT,可行肝静脉、门静脉、下腔静脉及胆道重建成像，显示这些管腔内有无癌栓。
（4） PET：该检查在肝癌和肝局限性增生、肝转移癌的鉴别中仍有一宦的困难。
（5）肝血管造影：选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在ICm以上的癌结节，结
合AFP检测的阳性结果，常用于小肝癌的诊断，尤其是泄位诊断。
3）其他检查：
（1）穿刺行针吸细胞学检查：有确左诊断的意义，常在B声或CT引导下进行。适用于经过各种检查仍不能确诊的患者。
（2）电视腹腔镜检查或剖腹探杳。

1）肝硬化：病程发展缓慢。超声波检查，血清AFP测泄，有助于鉴别。
2）肝局灶性结节增生：鉴别困难，病史、CT和MR1对鉴别诊断有帮助，必要时行肝穿刺针吸细胞学检查或剖腹探查。
3）继发性肝癌。
4）肝海绵状血管瘤、肝腺瘤。
5）肝脓肿。
6）肝包虫病。
7）肝癌自发破裂出血应与苴他腹腔内出血鉴别。
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8）毗邻器官如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。
【并发症】肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血、继发感染等。
三、分型
.按大体病理形态分为3型
1）结节型。
2）巨块型。
3）弥漫型。
.按肿瘤大小分为：
1）微小肝癌：直径＜2cm・
2）小肝癌：直径＞2cm,
3）大肝癌：直径＞5cm, WlOcnu
4）巨大肝癌：直径＞IOCnK
.原发性肝癌的组织病理分型：
1）肝细胞型：最多见，是由肝细胞发生的癌。
2）胆管细胞型：较少见，是由肝内胆管细胞发生的癌。
3）混合型：最少见，具有肝细胞癌及胆管细胞癌两种结构。
【分期】国际TN1V1分期（国际抗癌联盟和美国癌症联合会，1997）：
I 期：TzNoMoO
II 期:TsNoMoo
InA 期：TsNoMoO
InB 期：TiNA, T2NiM0, TNM。
IVA 期：TiNoMo, TiNiMoo
IVB期：任何T,任何N,M i 0
T-原发肿瘤
Tx：原发肿瘤不能确定。To：没有原发肿瘤证据。单发肿瘤的最大直径＜犯。Z：单发肿瘤的最大直径＜2cm,有血管侵犯，或单发肿瘤直径＞2c叫无血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶，最大直径V2cm,无血管侵犯。Ts:单发肿瘤直径＞2c叫有血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶，直径V2cm,有血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶，任何一个最大直径〉2cm,有或无血管侵犯。「：多发肿瘤分布超过一叶或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉大分