文档介绍：住院病历的书写中存在的问题及改进措施
住院电子病历书写时限:
1、病历首页
基础信息由入院处办理入院手续时完成;
其它录入项目由经治医师在患者入院后或出院后二十四小时内填写完成;
疾病诊疗编码于医师下达出院医嘱后6天内完成, 10天内归档病历;
首页医师署名栏于病历归档前由三级医师分别手写完成。
2、入院统计（含再次或数次入院统计）应在患者入院二十四小时内书写完成打印签字。
3、病程统计:
首次病程统计在患者入院8小时内完成;
病危患者天天最少记1次病程统计, 发生病情改变时随时统计, 统计时间应该具体到分钟;
病重患者应最少2天记一次病程统计; 一般患者应最少3天记一次病程统计。
入院统计:
第十七条入院统计是指患者入院后, 由经治医师经过问诊、查体、辅助检验取得相关资料, 并对这些资料归纳分析书写而成统计。可分为入院统计、再次或数次入院统计、二十四小时内入出院统计、二十四小时内入院死亡统计。
入院统计、再次或数次入院统计应该于患者入院后二十四小时内完成; 二十四小时内入出院统计应该于患者出院后二十四小时内完成, 二十四小时内入院死亡统计应该于患者死亡后二十四小时内完成。
入院统计—通常情况:
内容通常包含: 姓名、性别、年纪、婚姻情况、民族、籍贯（须写明省、市或县别）、部职别（工作单位及军兵种、职务、职业或工种）、地址（含邮编和电话号码）、入院时间、病史采取时间、病历完成时间、病史叙述者。对病史可靠程度有怀疑时应在现病史中统计原因。
入院统计—主诉:
主诉是指促进患者就诊关键症状（或体征）及连续时间 , 通常应注明症状出现时状态（急缓如突发、进行性; 连续性如连续性、间歇性）。
无症状者, 应注明入院关键原因或目。
通常不宜用诊疗或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。
主诉多于一项时, 应按发生时间前后次序分别列出; 多个主诉存在时, 按诊疗主次排列。
在部分特殊情况下, 疾病已明确诊疗, 住院目是为了进行某项特殊诊疗（手术、化疗）者可用病名, 如肺鳞癌术后第三次化疗。
主诉语言应简明扼要, 通常以不超出20字为宜。主诉通常应能导出关键诊疗（或第一诊疗）。
右上颌牙龈包块伴疼痛8天
腹痛待查
入院统计—现病史:
现病史是病史主体部分, 要围绕主诉进行描写, 关键内容包含:
起病情况: 患病时间（从起病到就诊或入院时间）、发病缓急、前驱症状、可能病因和诱因（与此次发病相关病因如: 外伤、中毒、感染; 诱因如: 气候改变、环境改变、情绪、起居饮食失调等）。
关键症状特点: 包含关键症状出现部位、性质、连续时间和程度、缓解或加剧原因。
病情发展和演变: 患病过程中关键症状改变或新症状出现。
伴随病状: 统计伴随症状, 描述伴随症状与关键症状之间相互关系。判别: 统计与判别诊疗相关阳性或阴性资料等。
诊治经过: 通常格式为何时、何地就诊、作过何检验、诊疗何病、经过何种诊疗、药品剂量及效果。关键统计患者发病后到入院前, 在院内、外接收检验与诊疗具体经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号（“”）以示区分。
通常情况: 简明统计患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
追述: 对于慢性疾病（如慢性支气管炎）, 凡与这次发病相关病史, 虽年代久远亦应包含在内。
与此次疾病虽无紧密关系、但仍需诊疗其她疾病情况, 可在现病史后另起一段给予统计。
对于损伤或中毒等与病情相关经过, 应努力争取客观, 如实记载, 不得加以主观评论或揣测。